Балалардағы қант диабеті: себептері мен белгілері

Фосфатты диабет - генетикалық түрде минералды зат алмасудың бұзылуы, ағзадағы фосфор қосылыстарының сіңуі және ассимиляциясы зардап шегеді, бұл қаңқа жүйесінің патологиясына әкеледі. Соңғы мәліметтер бойынша, бұл тұқым қуалайтын аурулардың бүкіл тобы. Бұл бұлшықет гипотензиясымен, қаңқаның рахитімен (төменгі жақ сүйектерінің варустық деформациясы, рахит және басқалар), өсудің тежелуімен көрінеді. Фосфаттық қант диабетінің диагностикасы қан мен зәрді зертханалық зерттеу нәтижелеріне (сілтілі фосфатаза деңгейі, кальций иондары, D витаминінің белсенді нысаны) және молекулалық-генетикалық талдауларға негізделген. Бұл ауруды емдеу D дәрумені, фосфор және кальций қосылыстарының жоғары дозаларын тағайындау, қаңқа деформацияларын ортопедиялық немесе хирургиялық түзету арқылы жүзеге асырылады.

Негізгі ақпарат

Фосфаттық қант диабеті (D дәруменіне төзімді рахит) - генетикалық тұрғыдан анықталған тубулопатиялардың (бүйрек түтікшелеріндегі заттардың тасымалдануының патологиялық бұзылыстары) ұжымдық атауы, олардың құрамында ағзада фосфат иондарының реабсорбциясы бұзылған. Х хромосомасымен байланысқан доминантты механизм арқылы берілетін бұл аурудың ең көп таралған отбасылық формаларының бірі 1937 жылы сипатталған. Кейінгі жылдары генетиктер фосфатты қант диабетінің бірнеше этиологиясы, тұқым қуалауы және клиникалық көрінісі бар бірнеше түрін анықтады. Алайда, олардың барлығының ортақ белгілері бар - олар бүйректе фосфордың сіңірілуінің бұзылуынан туындайды, рахит тәрізді белгілермен сипатталады және D дәруменінің әдеттегі дозаларын қолдануға біршама төзімді, осы уақытқа дейін фосфаттық қант диабетінің отбасылық формалары анықталды, олардың берілуі X хромосомасына байланысты болды ( доминантты және рецессивті), аутосомды доминантты және аутосомды-рецессивті. Бұл жағдайдың ең көп таралған сорттарының таралуы - 1:20 000 (X-байланыстырушы доминантты форма), басқа түрлері аз кездеседі.

Фосфатты диабеттің себептері және жіктелуі

Фосфатты диабеттің белгілі генетикалық гетерогенділігіне қарамастан, аурудың әртүрлі формаларында гипофосфатемияның бірден-бір себептері бірдей - бүйректің жинақталған түтіктеріндегі фосфаттардың кері сіңірілуінің (реабсорбциясының) бұзылуы. Бұл сізге осы жағдайды тубулопатияға немесе зәр шығару жүйесінің патологиясына жатқызуға мүмкіндік береді, алайда ол пайда болған кезде бүкіл денеге және әсіресе тірек-қимыл жүйесіне зардап шегеді. Сонымен қатар, фосфатты қант диабетінің кейбір формалары ішекте және бүйректе кальцийдің сіңірілуінің бұзылуымен, уролитияздың дамуымен, паратироид бездерінің қалыпты жұмысымен бірге жүреді. Аурудың генетикалық және клиникалық сорттары арасында нақты байланыс бар, бұл бізге патологияның 5 түрін қамтитын нақты, жалпы қабылданған жіктеуді құруға мүмкіндік береді.

Х-байланысты доминантты фосфат диабеті - бұл патологияның ең көп таралған нұсқасы, PHEX генінің мутациясына байланысты. Ол эндопептидаза деп аталатын ферментті кодтайды, ол бүйрек пен аш ішектің иондық арналарының қызметін басқарады. Генетикалық ақаудың нәтижесінде алынған фермент өз функцияларын орындай алмайды, сондықтан фосфат иондарының жоғарыда аталған органдардағы жасуша мембранасы арқылы белсенді тасымалдануы күрт баяулайды. Бұл несептегі фосфат иондарының жоғалуының жоғарылауына және олардың асқазан-ішек жолына сіңуінің қиындауына әкеледі, соның салдарынан қанда гипофосфатемия дамиды, минералды компоненттердің жетіспеушілігіне байланысты сүйек тінінде рахит тәрізді өзгерістер болады.

Х-рецессивті фосфатты қант диабеті - алдыңғы нұсқадан айырмашылығы, бұл тек ер адамдарға ғана әсер етеді, ал әйелдер патологиялық геннің тасымалдаушысы бола алады. Аурудың бұл түрінің себебі - ақуыз-хлор иондарының тізбегін кодтайтын CLCN5 генінің мутациясы. Генетикалық ақаудың нәтижесінде барлық иондардың (соның ішінде фосфаттардың) нефрондық эпителий жасушаларының мембраналары арқылы тасымалдануы бұзылады, соның салдарынан фосфаттық диабет дамиды.

Аутосомдық доминантты фосфат диабеті - 12-ші хромосомада орналасқан FGF23 генінің мутациясымен туындаған ауру түрі. Оның өрнегінің өнімі фибробласт-23 өсу факторы деп қате аталады, дегенмен ол негізінен остеобласттар арқылы бөлініп, несепте фосфат иондарының бөлінуін тездетеді. Фосфаттық қант диабеті FGF23 мутациясымен дамиды, нәтижесінде алынған ақуыз қан протециясының әсеріне төзімді болады, соның арқасында ол жинақталады және сәйкесінше әсер гипофосфатемия дамуымен күшейеді. Аурудың бұл түрі фосфатты диабеттің салыстырмалы түрде жеңіл түрі болып саналады.

Автосомалық рецессивті фосфат диабеті 4-ші хромосомада орналасқан DMP1 геніндегі мутация нәтижесінде туындаған өте сирек кездесетін патология түрі. Ген негізінен дентин мен сүйек тінінде түзілген қышқыл матрицалық дентинді фосфопротеинді кодтайды, онда олардың дамуын реттейді. Осы генетикалық нұсқадағы фосфатты қант диабетінің патогенезі мұқият зерттелген жоқ.

Гиперкальциуриямен ауыратын аутосомды-рецессивті фосфат диабеті - сонымен қатар 9-шы хромосомада орналасқан SLC34A3 генінің мутациясымен туындаған аурудың сирек кездесетін нұсқасы. Ол бүйректегі фосфат иондарының натрийге тәуелді каналының тізбегін кодтайды және құрылымында ақауы бар, плазманың бір мезгілде азаюымен несепте кальций мен фосфордың бөлінуінің жоғарылауына әкеледі.

Гиперпаратиреоз, уролития және басқа да бұзылулармен бірге жүретін фосфатты қант диабетінің түрлері бар. Бұл аурудың кейбір сорттары ENPP1, SLC34A1 және басқалары сияқты гендермен байланысты. Фосфатты диабеттің барлық мүмкін себептерін зерттеу әлі де жалғасуда.

Фосфатты диабеттің белгілері

Фосфатты диабеттің осы аурудың генетикалық гетерогенділігіне байланысты көрінуі ауырлықтың кең спектрімен сипатталады - асимптоматикалық емес жолдан айқын ауыр бұзылуларға дейін. Патологияның кейбір жағдайлары (мысалы, FGF23 геніндегі мутацияларға байланысты) тек гипофосфатемиямен және зәрдегі фосфор деңгейінің жоғарылауымен көрінеді, ал клиникалық белгілері жоқ. Алайда, көбінесе фосфатты қант диабеті әдеттегі рахиттің көрінісіне алып келеді және негізінен балалық шақта дамиды - 1-2 жаста, бала жүре бастайды.

Бала кезінен бұлшықет гипотензиясы фосфатты қант диабетінің алғашқы көріністерінің бірі болуы мүмкін, бірақ бұл барлық жағдайда байқалмайды. Көбінесе аурудың дамуы аяқтың O-тәрізді деформациясынан басталады, бұл жүректің бұзылуына әкелуі мүмкін. Фосфаттық қант диабетінің әрі қарай дамуымен рахиттің басқа клиникалық белгілері пайда болуы мүмкін - өсудің тежелуі және дене дамуы, тістің түзілуі бұзылған (әсіресе аурудың аутосомды-рецессивті түрімен), алопеция. Патологиялық сынулар, рахиттердің «розарий» пайда болуы, аяқ-қол сүйектерінің метафиздерінің қалыңдауы тән. Сондай-ақ, фосфаттық қант диабетімен ауыратын адамдарда (әдетте неврологиялық сипаттағы) және сүйектерде байқалуы мүмкін, сирек жағдайларда аяқтардағы ауырсынудың салдарынан бала жүру мүмкіндігінен айырылады. Бұл ауруда интеллектуалды даму бұзылыстары, әдетте, байқалмайды.

Фосфатты диабеттің диагнозы

Фосфаттық қант диабетін диагностикалаудың ең ерте әдістерінің бірі - науқас баланы жалпы қарау және аурудың D дәруменінің әдеттегі дозаларын қолдануға реакциясын зерттеу. Әдетте, осы патологияда осы дәруменнің дәстүрлі препараттарын (балық майы, май ерітіндісі) қолдануға төзімді рахиттің клиникалық көрінісі бар. . Қан мен зәрді биохимиялық зерттеу әдістерін, рентгендік зерттеулерді, молекулалық-генетикалық талдау әдістерін қолдана отырып, фосфатты қант диабетін дәл анықтау үшін. Бұл аурудың тұрақты көрінісі - бұл гипофосфатемия немесе қан плазмасындағы фосфат иондарының төмендеуі, ол биохимиялық анализдің бөлігі ретінде анықталады. Сонымен қатар, кальций деңгейі қалыпты болуы мүмкін немесе тіпті артуы мүмкін, дегенмен фосфаттық қант диабетінің кейбір түрлері (SLC34A3 геніндегі мутацияларға байланысты) гипокальциемиямен де сипатталады. Сондай-ақ, фосфатты қант диабетімен сілтілік фосфатаза деңгейінің жоғарылауы, кейде паратироидты гормондар деңгейінің жоғарылауы мүмкін. Биохимиялық зәр анализінде фосфордың жоғары мөлшері (гиперфосфатурия) және кейбір жағдайларда гиперкальциурия анықталады.

Фосфаттық қант диабетін радиологиялық зерттеу рахиттің классикалық белгілерін анықтайды - аяқ, тізе және жамбас сүйектерінің деформациясы, остеопороздың болуы (кейбір жағдайларда жергілікті остеосклероз болуы мүмкін) және остеомалакия. Сүйектердің құрылымы өзгереді - кортикальды қабат қалыңдайды, трабекулярлық пішін өзгереді, диафиз кеңейтіледі. Көбінесе фосфаттық қант диабеті бар сүйек рентгендік жасы іс жүзінде айтарлықтай артта қалады, бұл қаңқа дамуының кешеуілдеуін білдіреді. Қазіргі генетика осы аурудың барлық дерлік түрлерін диагностикалауға мүмкіндік береді, әдетте, патологиямен байланысты гендерді тікелей жүйелеу әдісі қолданылады. Кейбір жағдайларда науқастың генетикалық тарихы фосфатты қант диабетінің генетикалық табиғатын көрсетуі мүмкін.

Фосфатты қант диабетін емдеу

Фосфатты қант диабеті витаминді терапия, ортопедиялық және кейде хирургиялық әдістермен үйлеседі. Бұл патологияның басқа атауына қарамастан (D дәруменіне төзімді рахит) бұл дәрумені осы жағдайды емдеуде белсенді қолданылады, бірақ дозаларын едәуір көбейту керек. Сонымен қатар, фосфаттық қант диабеті бар пациенттерге кальций мен фосфор препараттары, А, Е және В тобының дәрумендерін тағайындау керек. Майда еритін дәрумендермен (әсіресе D және A) терапия тек дәрігердің бақылауымен және жағымсыз реакциялар мен алдын-алу үшін дозаларды мұқият сақтаумен жүргізілуі керек. асқынулар. Терапияның тиімділігі мен препараттың тағайындалған дозасының дұрыстығын бақылау үшін несеп фосфаты мен кальций деңгейін тұрақты түрде өлшеу жүргізіледі. Фосфатты қант диабетінің аса ауыр түрлерінде өмір сүру үшін D дәрумені қолданылуы мүмкін.

Бұл аурудың ерте диагнозында оны емдеу міндетті түрде жалпы қабылданған ортопедиялық әдістермен - омыртқаға таңғыш кию арқылы қаңқа ауруының алдын-алуды қамтиды. Кейінірек ауыр қаңқа деформациясы бар фосфаттық қант диабеті анықталған кезде хирургиялық түзету көрсетілуі мүмкін. Көптеген сарапшылардың пікірінше, гипофосфатемия және гиперфосфататурия арқылы ғана көрінетін бұл аурудың асимптоматикалық түрлері қарқынды емдеуді қажет етпейді. Алайда эндокринолог дәрігердің тұрақты тексерістері арқылы жасалынатын қаңқа, бұлшықет жүйесі мен бүйректің жағдайын мұқият бақылау қажет (уролития ауруының алдын-алу).

Фосфатты қант диабетін болжау және алдын-алу

Фосфаттық қант диабетінің болжамы әртүрлі болуы мүмкін және көптеген факторларға байланысты - аурудың түрі, белгілердің ауырлығы, патологияны анықтау жасы және дұрыс емдеудің басталуы. Көбінесе болжам қолайлы, бірақ D дәрумені, кальций және фосфорға арналған препараттарды қолдану қажеттілігі сақталуы мүмкін. Кеш диагноз немесе фосфаттық қант диабетін дұрыс емдеудің нәтижесінде анықталған қаңқа деформациясы науқастың өмір сүру сапасына әсер етуі мүмкін. Бұл тұқым қуалайтын аурудың алдын алу бала туылғанға дейін ата-аналарға медициналық-генетикалық кеңес беру түрінде ғана мүмкін болады, өйткені кейбір формаларда пренатальды диагностика әдістері жасалынған.

Фосфатты қант диабетінің себептері мен түрлері

Аурудың алғашқы сипаттамалары 20 ғасырда пайда болды. Науқаста гипофосфатикалық рахиттің ең көп таралған нұсқасы тіркелді және оның пайда болуындағы тұқым қуалаушылықтың рөлі дәлелденді. Кейінірек фосфаттық қант диабетінің басқа түрлері анықталды, олардың ортақ белгілері де, олардың себептері де, тұқым қуалау түрі де, ағымдық ерекшеліктері де бар. Төменде біз негізгі түрлеріне тоқталамыз.

Х-байланысқан гипофосфатикалық рахит. Бұл рахит тәрізді аурулардың бірі, оның жиілігі балалар популяциясының 1: 20,000 құрайды. Бұл патологияның себебі әртүрлі пептидті гормондардың активтенуі мен деградациясына қатысатын эндопептидаза ферментінің белсенділігін кодтайтын PHEX геніндегі мутация болып табылады. Бұл жағдайда белоктардың жетіспеушілігі пайда болады, нефронның (бүйректің құрылымдық бөлімі) және ішектің түтікшелерінде фосфор қосылыстары тасымалданады, бұл несепте фосфор иондарының жоғалуына және ас қорыту жолында сіңірілудің нашарлауына әкеледі. Осылайша, ағзада фосфор-кальций алмасуы бұзылады, соған байланысты әртүрлі патологиялық белгілер пайда болады. Ауру ағымы гепатоциттердегі (бауыр жасушаларында) D дәрумені алмасуының бұзылуымен және паратироид гормонының паратироид бездерімен шамадан тыс секрециясының жоғарылауымен жүреді.
Автосомалық доминантты гипофосфатикалық рахит. Аурудың бұл түрі бұрынғыға қарағанда азырақ таралған және онша ауыр емес курсы бар. Бұл хромосома 12-ге кариотиптелген FGF-23 генінің мутациясымен байланысты. Бұл ген фосфаттардың бүйрек реабсорбциясын (зәрден қайта сіңіру) тежеу үшін остеоциттермен (сүйек жасушалары) синтезделетін айналым факторы болып табылады. Қандағы белсенділігінің жоғарылауымен гипофосфатемия байқалады.
Автосомалық рецессивті гипофосфатикалық рахит. Фосфаттық қант диабетінің бұл нұсқасы DMP1 геніндегі мутацияға байланысты, ол бөлінбеген остеобласттардың (жетілмеген сүйек жасушаларының) көбеюін реттеуге қатысатын белгілі бір сүйек ақуызының синтезіне жауап береді. Сонымен қатар, ол паратироид гормоны мен калцитиолдың қалыпты концентрациясында несептегі фосфордың жоғалуын арттырады.
Гиперкальциуриямен тұқым қуалайтын гипофосфатикалық рахит. Бұл өте сирек кездесетін патология, SLC34A3 генінің мутациясына байланысты, ол натрий фосфаты котранспортерлерінің белсенділігін кодтайды, бүйрек түтіктері мен фосфат гомеостазындағы заттардың трансмембраналық тасымалдануын қамтамасыз етеді. Ол несепте фосфор мен кальцийдің жоғалуымен, кальцриолит белсенділігінің жоғарылауымен және рахиттің дамуымен сипатталады.

Фосфаттық қант диабетінің клиникалық ағымы полиморфты болып табылады. Ауру әдетте ерте балалық шақта басталады, бірақ кейінірек - 7-9 жаста көрінуі мүмкін. Сонымен қатар, патологиялық белгілердің ауырлығы да әртүрлі болуы мүмкін. Кейбір жағдайларда ауру асимптоматикалық бағытқа ие және фосфор-кальций алмасуының шамалы өзгеруімен көрінеді. Алайда, гипофосфатикалық рахит жиі клиникалық көрініс береді:

физикалық дамудың және өсу қарқындарының тежелуі,
қаңқа деформациялары (төменгі аяқтың варустық деформациясы, қабырғалардағы «рахит», білектің дистальды құбырлы сүйектерінің қалыңдауы, бас сүйегінің деформациясы),
нәрестенің қолындағы өзгеріс (үйрекке ұқсайды)
тістердің пайда болуының бұзылуы,
патологиялық жарықтар,
сүйек ауруы және т.б.

Шынайы рахитке тән бұлшықет гипотензиясы, әдетте, фосфатты диабетте болмайды.

Бұл ауруда интеллектуалды даму зардап шекпейді.

Диагностика

Балалардағы фосфаттық диабеттің диагнозы әдеттегі клиникалық көрініске, физикалық тексеруден және емтиханнан алынған мәліметтерге негізделеді. Диагноз зертханалық және аспаптық зерттеулердің нәтижелерімен расталады:

қан анализіндегі өзгерістер (гипофосфатемия, сілтілі фосфатазаның жоғарылауы, паратироид гормоны мен кальцитониннің қалыпты немесе жоғарылатылған деңгейі) және несеп (гиперфосфатурия, бүйрек түтіктеріндегі фосфаттың реабсорбциясының төмендеуі, кальций экскрециясының жоғарылауы тек кальциймен гипофосфатикалық рахит кезінде);
Рентгендік деректер (жүйелік остеопороз белгілері, сүйектердің деформациясы, сүйек құрылымының өзгеруі, остеомалакия).

Кейде аурудың басталуында мұндай науқастарға рахит диагнозы қойылады және дәрі-дәрмек D дәруменімен тағайындалады, мұндай терапия нәтиже бермейді және балада фосфатты қант диабетіне күдік туғызады. Қажет болған жағдайда, мұндай жағдайларда генетикалық ақауларды анықтау үшін молекулярлы-генетикалық зерттеу тағайындалуы мүмкін.

Аяқтың гипофосфатемиясы мен рахитінің үйлесуі дифференциалды диагноз жүргізуге болатын басқа да патологиялық жағдайларда байқалады:

бүйрек аурулары (бүйрек түтікшесі ацидозы, созылмалы бүйрек ауруы) және бауыр (цирроз),
эндокриндік патология (паратироид бездерінің гиперфункциясы),
ойық жаралы колиттегі мальабсорбция, целиак энтеропатиясы,
D дәрумені мен фосфордың тамақ (тамақ) тапшылығы,
белгілі бір дәрілерді қабылдау.

Гипофосфатикалық рахитті кешенді емдеу аурудың ерте сатысында басталуы керек. Ең алдымен, бұл метаболикалық бұзылуларды түзетуге және сүйек деформациясының алдын алуға бағытталған. Ол тағайындалған кезде процестің белсенділігі және дәрі-дәрмектердің жеке төзімділігі ескеріледі.

Терапевтік әсердің негізі D дәруменінің жоғары дозалары бар ұзақ мерзімді терапия болып табылады.

сүйек тініндегі белсенді рахитпен,
несепте фосфор қосылыстарының жоғалуы,
қандағы сілтілі фосфатаза деңгейінің жоғарылауы,
қаңқа деформациясын түзету үшін операцияға дайындық кезеңінде.

Д витаминінің алғашқы дозалары тәулігіне 10000-20000 IU құрайды. Оларды одан әрі арттыру қандағы фосфор-кальций алмасуының көрсеткіштерін бақылау арқылы жүзеге асырылады. Тәуліктік максималды доза өте жоғары болуы мүмкін және кейде 250,000-300,000 IU жетуі мүмкін.

Д витаминіне жеке төзбеушілік, сондай-ақ ауыр гиперкальциурия болған жағдайда мұндай ем тағайындау орынсыз болып саналады.

Д витаминінен басқа, мұндай пациенттерге келесі дәрілерді қабылдау ұсынылады:

фосфор және кальций препараттары,
цитрат қоспасы (6 ай ішінде осы микроэлементтердің сіңуін жақсарту үшін),
өсу гормоны.

Процестің жоғары белсенділігі кезеңінде пациенттерге ремиссияға қол жеткізгеннен кейін төсек демалуға кеңес беріледі - терапиялық массаж, дозаланған дене шынықтыру және санаторийлер.

Консервативті терапияның тиімділігі критерийлері:

жалпы әл-ауқат,
өсуді жеделдету,
организмдегі фосфор алмасуын қалыпқа келтіру,
оң радиологиялық динамика (қалыпты сүйек құрылымын қалпына келтіру).

Тұрақты клиникалық және зертханалық ремиссия аясында сүйектердің айқын деформациясы болған кезде оларды хирургиялық түзету жүргізіледі. Ол үшін келесі әдістерді қолдануға болады:

аяқтың осін түзете отырып, ұзын құбырлы сүйектерді остеотомия (бөлу),
Илизаровтың алақандау және сығымдау аппараттарымен иммобилизация.

Мұндай операцияларды ұзақ консервативті терапиядан және мұқият тексеруден кейін ғана жүргізу керек.

Қай дәрігерге хабарласу керек

Егер фосфаттық қант диабетіне күдік болса, педиатрмен кеңесу керек, ол алғашқы тексеруден кейін баланы эндокринолог, ортопед және нефрологпен кеңесу үшін жібереді. Емдеуге массаж, физиотерапевт, жаттығу терапиясы және емдік тамақтану маманы кіреді. Қажет болса, емдеуді ортопед-хирург жасайды.