Балалардағы гипергликемиялық кетоацидотикалық кома

Гипергликемиялық кома (ICD-10 коды E14.0) - бұл диабет сияқты аурудың ең ауыр және ауыр асқынуы. Науқастың бұл жағдайын метаболизмнің бұзылуының соңғы сатысына жатқызуға болады.

Кома қандағы глюкоза концентрациясының едәуір жоғарылауымен дамиды (30 бірлікке дейін немесе одан көп). Бұл жағдайлардың басым көпшілігі 1 типті қант диабеті бар науқастарда байқалады. Ал қайтыс болғандардың саны 5-тен 30% -ға дейін.

Арнайы жіктеуіш ком бар. Олар этиологиясы және даму себептері бойынша ерекшеленеді. Гипергликемиялық кома көбінесе екінші типті қант диабеті бар науқастарда дамиды. Сондай-ақ, гипогликемиялық кома бар. Оның өршуінің негізгі себебі - пациенттің қанындағы глюкоза концентрациясының күрт төмендеуі.

Гипергликемиялық кетоацидотикалық кома кетоацидозбен сипатталады, гиперосмолярлық кетоацидотикалық емес күйде адам ағзасындағы сұйықтық айналымының бұзылуы, ұлпалар мен ағзадағы сүт қышқылының жинақталуы гиперлактацидемиялық комаға тән.

Себептері мен факторлары

Гипергликемиялық команың патогенезі организмдегі қант деңгейінің жоғарылауына және метаболикалық процестердің бұзылуына негізделген. Егер пациент жеткілікті инсулин шығарса, онда кома дамымайды.

Глюкоза 10 бірліктен асатын жағдайларда пациенттің зәріне еніп кетеді. Нәтижесінде асқынулар дамиды.

Шартты түрде гипергликемиялық команың дамуының келесі себептерін бөлуге болады:

• Инсулиннің дұрыс емес дозасы, өткізіп жіберетін инъекция.
• Стресстік жағдай, жүйке кернеуі.
• Аурудың тұрақты декомпенсациясы.
• Миокард инфарктісі немесе инсульт тарихы.
• Тыныс алу жүйесінің, мидың және организмнің тіршілікті қамтамасыз ететін басқа жүйелерінің жұқпалы аурулары.
• Дұрыс тамақтануды бұзу, алкогольді теріс пайдалану.
• Жүктілік
• Бір гипогликемиялық дәріні екіншісіне ауыстыру.

Жүктілік кезінде әйел денесі қос жүктемемен жұмыс істейді. Егер жүкті ананың жасырын түрдегі патологиясы болса, онда өлімге әкелуі мүмкін.

Жүктіліктен бұрын қант диабеті диагнозы қойылған жағдайда, ағзадағы глюкозаның деңгейін бақылау қажет, және кез-келген жағымсыз симптомдар үшін дәрігермен кеңесу керек.

Көптеген жағдайларда гипогликемиялық кома инсулиннің тым көп мөлшерін немесе гипогликемиялық агент енгізген диабетпен ауыратын науқастарда диагноз қойылады.

Гипогликемия қарқынды физикалық күш салудың немесе аштықтың салдары болуы мүмкін.

Клиникалық көрініс

Гипергликемиялық кома бір күннен үш күнге дейін дамуы мүмкін, бірақ оның бірнеше сағат ішінде пайда болуы жоққа шығарылмайды. Соған қарамастан, 99% жағдайда команың алғышарттары оның дамуынан бірнеше күн бұрын байқалады.

Патологияны қалай тануға болады? Гипергликемиялық команың әдеттегі белгілері - тәбеттің жоғалуы, жүрек айнуы және құсу, құрғақ аузы, үнемі шөлдеу.

Ерекшелігі - пациенттің тыныс алуы, әлсіздік, апатия, ұйқының бұзылуы (көбінесе ұйқышылдық) және қан қысымының төмендеуі. Көбінесе бұл жағдай өте баяу дамиды, сондықтан диагностикалық шаралар мен ауруханаға дейінгі көмек жиі уақтылы жүргізілмейді.

Гипергликемиялық диабеттік кома қауіпті, өйткені оны әдеттегі тамақпен улану оңай шатастырады, нәтижесінде жағдай жақсарады, науқас өзін нашар сезінеді. Мүмкін, өлімге дейін неғұрлым ауыр салдарлардың дамуы.

Гипо және гипергликемиялық комада симптомдарда айтарлықтай айырмашылықтар бар. Гипогликемиялық кома әрдайым дерлік жедел басталуымен сипатталады. Патологияны келесі белгілермен сипаттауға болады:

1. Жылдам өсіп келе жатқан әлсіздік.
2. Жедел жүрек соғысы.
3. Негізсіз және күшті қорқыныш сезімі.
4. Аштық сезімі, қалтырау, бас айналу.
5. Терең терлеу.

Егер мұндай асқынудың белгілерінің кем дегенде біреуі болса, сіз қандағы глюкозаны дереу тексеруіңіз керек. Гипергликемиялық комамен салыстырғанда гипогликемия тез дамиды. Бұл жағдай пациенттің өмірі үшін де өте қауіпті.

Балада команың дамуы

Көбінесе кішкентай науқастарда кетоацидотикалық кома пайда болады, ол тек аурухана жағдайында емделуді қажет етеді.

Гипергликемиялық кетоацидотикалық команың пайда болу себептері іс жүзінде бірдей емес. Алайда, оларға балалар мен жасөспірімдерге тән гормоналды және психикалық тұрақсыздық қосылады.

Балада гипергликемиялық диабеттік кома бірнеше күн ішінде салыстырмалы түрде баяу дамиды. Егер инсулин аз мөлшерде енгізілсе, глюкозаны кәдеге жарату процестерінің бұзылуы байқалады.

Балалық шақтағы белгілер жұмсақ аурудан басталып, қатты нашарлаумен аяқталады. Гипергликемиялық команың белгілері:

• Бастапқыда жалпы әлсіздік, әлсіздік және шаршау, ұйқышылдық белгілері бар. Кейде балалар есту қабілетінің бұзылуына, жүрек айну мен үнемі шөлдеу сезіміне шағымданады.
• Әрі қарай, жүрек айнуы құсуға айналады, ал жеңілдетуді қамтамасыз етпеу іштің ауырсынуына, ингибирленген реакцияға және жүректің ауырсынуына әкеледі.
• Соңғы кезеңде бала түсініксіз сөйлейді, сұрақтарға жауап бермеуі мүмкін, терең және шуылмен дем алады, ауыз қуысынан ацетонның иісі байқалады. Соңғы нүкте - сана жоғалту. Сынақтардан өткен кезде қандағы ацетон байқалады.

Гипергликемиялық диабеттік кома шұғыл медициналық көмекті қажет етеді, өйткені оны уақтылы бермеу өлімге әкелуі мүмкін.

Гипергликемиялық команың жедел алгоритмі

Жақын диабетпен ауыратындар клиника мен диабеттік комаға шұғыл көмек деген не екенін білуі керек. Гипо- және гипергликемиялық жағдайларды ажырата білу керек.

Жедел жәрдем келгенге дейін не істеу керек? Гипергликемиялық комаға көмек инсулинді тері астына 2-3 сағат аралығында енгізуді қамтиды. Доза организмдегі глюкоза мөлшеріне байланысты түзетіледі. Гликемияны әр сағат сайын өлшеу керек.

Көмірсулар қабылдауды шектеу. Гипергликемиялық команы емдеуде құрамында құрамында калий мен магний бар дәрілер қолданылады, өйткені олар гиперацидоздың алдын алуға көмектеседі.

Егер екі дозада инсулин уақытының тең уақыт аралығында қажетті терапиялық әсер етпесе, симптомдар өзгермеді, науқастың жағдайы тұрақтанбаған жағдайда жедел жәрдем шақыру керек.

Қант диабетімен ауыратын және есін жоғалтатын жағдайға тап болған жағдайда шұғыл көмек қажет болады. Алайда, команы қарқынды емдеу ауруханада жүреді.

Гипергликемиялық комаға алғашқы медициналық көмек келесі әрекеттерден тұрады:

1. Науқас құсуды тұншықтырмас үшін оның жағына қойылады. Сондай-ақ, бұл жағдай тілдің кері тартылуын жояды.
2. Науқас бірнеше жылы көрпемен жабылған.
3. Импульсті және тыныс алуды бақылау өте маңызды.

Егер пациент тынысын жоғалтса, сізге реанимацияны дереу бастау керек, жасанды тыныс алу және жүрекке массаж жасау керек.

Команың барлық түрлері өте күрделі асқынулар болып табылады, жедел және жедел жәрдемді уақтылы шақыру жағымды нәтиже алу мүмкіндігін арттыруға көмектеседі. Егер отбасы мүшелерінде қант диабеті болса, онда әрбір ересек отбасы тиісті көмек дамып жатқан дағдарыстың алдын алып, науқасты аман алып қалатынын түсінуі керек.

Маңызды: сіз гипергликемия мен гипогликемияны ажырата білуіңіз керек. Бірінші жағдайда инсулин, ал гипогликемиялық комамен бірге глюкоза тағайындалады.

Алдын алу

Гипергликемиялық диабеттік кома - бұл күрделі асқыну, бірақ егер сіз дәрігердің барлық ұсыныстарын ұстансаңыз және жақсы өмір салтын ұстансаңыз, оны болдырмауға болады. Кейде бұл жағдай қант диабетінің бар екендігіне күмәнданатын адамдарда дамиды. Сондықтан аутоиммунды патологияның күрделі белгілері жан-жақты дифференциалды диагноздан өткен кезде өте маңызды.

Глицирленген гемоглобинді талдау, қандағы қанттың анализі (бос асқазанға), глюкозаға төзімділік сынағы, ұйқы безінің ультрадыбысы, қантқа зәр анализі 1 типті немесе 2 типті қант диабетін уақтылы анықтауға мүмкіндік береді және тиісті емдеу тактикасын тағайындайды.

Гипергликемиялық комаға жол бермеу үшін диабетпен ауыратындар:

• 1 типті қант диабеті диагнозы қойылған кезде инсулинді енгізгенге дейін және одан кейінгі жағдайыңызды мұқият қадағалаңыз. Егер гормон қабылдағаннан кейін гликемия деңгейі 10-15 ммоль / л-ден асатын болса, емдеу режимін түзету қажет болады. Сіздің емдеуші дәрігеріңіз инсулиннің басқа түрін тағайындауы мүмкін. Ең тиімді және қауіпсіз адам инсулині болып табылады.
• 2 типті қант диабетімен науқас диетаны қатаң сақтау керек. Семіздік болған кезде, құрамында көмірсутегі аз диета көрсетілген.
• Белсенді өмір салтын жүргізіңіз. Қалыпты физикалық белсенділік тіндердің инсулинге деген сезімталдығын арттырады және науқастың жалпы жағдайын жақсартады.
• Гипогликемиялық препараттарды қабылдаңыз (2 типті қант диабеті бар), дозаны тәуелсіз түзетпеңіз.

Сондай-ақ, пациенттерге үнемі профилактикалық тексеруден өту ұсынылады. Дәрігерлер гликемиялық профильді және аурудың жалпы динамикасын бақылауды ұсынады. Үйде өлшеу үшін электрохимиялық глюкометрді қолдану керек.

Гликатталған гемоглобин деңгейін бақылау да бірдей маңызды. Төмендегі кестеде глицатталған гемоглобиннің орташа тәуліктік қант деңгейіне сәйкестігі көрсетілген.

Хром, мырыш және тиоцит қышқылы бар мультивитаминді кешендер диабеттік команың алдын алуға және диабеттің асқынуларының дамуына көмектеседі. Көмекші мақсаттарда да халықтық қорғау құралдарын қолдануға болады. Пайдалы - бұл бұршақ, қылшық, лимон, календула.

Клиникалық диагноз

Науқас балада кетоацидоздың біртіндеп дамуы бірнеше күн немесе тіпті бірнеше апта бойы сипатталады. Қант диабетінің декомпенсациясын көрсететін ерте белгілер: тәбетпен салмақ жоғалту, шөлдеу, жиі зәр шығару, әлсіздік пен шаршаудың жоғарылауы, жиі қышу, жиі инфекциялық және іріңді-қабыну аурулары.

Прекома және кетоапидотикалық команың белгілері:

• ұйқышылдық, сопорға дейін,
• шөлдеу мен полиурияның жоғарылауы,
• өсіп келе жатқан абдоминальды кетоацидоз синдромы, жүрек айну, құсу, іштің қарқынды ауыруы, іштің алдыңғы қабырғасындағы бұлшықет кернеуі («жедел іш» клиникасы) зертханалық гиперлеукоцитозмен, нейтрофилиямен, ауырсынумен,
• терісі құрғақ, бозғылт, сұр реңді, бетінде «диабеттік қызару», тканьдік тургор төмендеген,
• тахикардия, жүрек тұсындағы дыбыстар естіледі, қан қысымы төмендейді,
• деммен жұтылған ауада ацетонның иісі,
• қандағы глюкоза деңгейі 15 ммоль / л-ден жоғары,
• зәрде, глюкозаның көп мөлшерінен басқа, ацетон анықталады.

Егер сіз уақтылы медициналық көмек көрсетпесеңіз, терең кома пайда болады:

• тері мен бөртпе рефлекстерінің тежелуімен сананың жоғалуы,
• гиповолемиялық шокқа дейін гемодинамикалық бұзылыстардың жоғарылауымен қатты деградация: бет әлпетінің айқын көрінуі, терінің және шырышты қабаттардың құрғауы және цианозы, жұмсақ қабақтар, филификациялы импульс, қан қысымының едәуір төмендеуі, анурияға зәр шығарудың төмендеуі,
• Куссмаулдың тынысы: жиі, терең, шулы, дем шығарылған ауада ацетонның иісі бар,
• зертхана: жоғары гликемия (20-30 ммоль / л), глюкозурия, ацетонемия, ацетонурия, мочевина, креатинин, қан лактаты, гипонатриемия, гипокалиемия (анурия шамалы жоғарылауы мүмкін), CBS тыныс алудың ішінара өтемімен метаболикалық ацидозбен сипатталады: деңгейі рН 7.3-6.8; BE = - 3-20 және одан төмен.

Кетоацидотикалық команың дифференциалды диагнозы ең алдымен гипогликемиялық және басқа диабеттік комалармен жүргізіледі - гиперосмолярлы емес кетоацидотикалық және гиперлактатакидемиялық. Диабеттік кетоацидоз сонымен қатар іш қуысының жедел хирургиялық ауруларымен, дифференциалды диагнозды қажет етуі мүмкін. Мұндай жағдайларда кетоацидозды дер кезінде диагностикалау үшін қандағы және зәрдегі глюкоза мен кетон денелерінің деңгейін анықтау қажет.

Жедел жәрдем

1. Шұғыл госпитализацияны реанимация немесе мамандандырылған эндокринология бөлімшесінде ұйымдастырыңыз.

2. Жоғарғы тыныс жолдарының патенттілігін, оттегі терапиясын қамтамасыз етіңіз.

3. Қайта қалпына келтіру үшін веноздық төсекке қол жеткізуді қамтамасыз етіңіз:

• 1 сағат ішінде 20 мл / кг жылдамдықпен 0,9% натрий хлориді ерітіндісінің көктамыр ішіне тамшылатып енгізіңіз, ерітіндіге 50-200 мг кокарбоксилаза, 5 мл аскорбин қышқылының 5 мл ерітіндісін қосыңыз, гиповолемиялық соққы болған жағдайда ерітіндінің мөлшерін 30 мл / дейін көбейтіңіз. кг құрайды
• келесі 24 сағат ішінде инфузионды терапияны 50-150 мл / кг жылдамдықпен жалғастыру керек, жасына байланысты орташа тәуліктік мөлшері: 1 жасқа дейін - 1000 мл, 1-5 жас - 1500 мл, 5-10 жас - 2000 мл, 10-18 жылдар - 2000-2500 мл. Алғашқы 6 сағатта 50%, келесі 6 сағатта - 25%, ал қалған 12 сағат ішінде - сұйықтықтың 25% -ы енгізіледі.

0,9% натрий хлориді ерітіндісін енгізу қандағы қант 14 ммоль / л деңгейіне дейін жалғасады. Содан кейін 5% глюкоза ерітіндісін қосып, оны 1: 1 қатынасында 0.9% натрий хлориді ерітіндісімен кезек-кезегімен енгізеді. Формула бойынша есептелген тиімді осмолярлықты бақылау: 2 х (қан натрийі ммоль / л + ммоль / л калийдегі қандағы глюкоза, ммоль / л). Әдетте бұл көрсеткіш 297 ± 2 мОсм / л құрайды. Гиперосмолярлық болған жағдайда - 0,9% натрий хлориді ерітіндісі гипотоникалық 0,45% ерітіндімен алмастырылады.

4. Қайта қалпына келтірудің басталуымен қатар қысқа әсер ететін (!) Инсулинді (акрапид, гумулин тұрақты және т.б.) 0,1 У / кг дозада енгізіңіз (бір жастан асқан қант диабетімен ауыратындарға - 0,2 U / кг) 100-150 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде.

Инсулиннің кейінгі дозаларын қандағы қанттың бақылауымен сағатына 1 LD / кг мөлшерінде вумға енгізу керек. Гликемия деңгейі сағатына 2,8 ммольден аспауы керек.

Қандағы қанттың мөлшері 12-14 ммоль / л дейін төмендеген кезде инсулинді қабылдауға 4 сағаттан кейін 0,1 U / кг жылдамдықпен ауысыңыз.

5. Терапия басталғаннан кейін 2-3 сағаттан соң калий тапшылығын толтыру үшін iv күніне 1 мм калий хлориді ерітіндісін тамызады (1/2 дозасы - көктамыр ішіне және 1/2 - ішке құсу болмаса). :

а) калий деңгейі туралы мәліметтер болмаған жағдайда 1% калий хлориді ерітіндісін сағатына 1,5 г жылдамдықпен енгізіңіз (100 мл 1% KCl ерітіндісінде 1 г калий хлориді бар, ал 1 г калий хлориді 13,4 ммоль калийге сәйкес келеді, 1 мл 7) , 5% KCl ерітіндісінде 1 ммоль калий бар),

б) егер қандағы калий деңгейінің индикаторлары болса, калий хлориді 1% ерітіндісін енгізу жылдамдығы келесідей:

• 3 ммоль / л дейін - 3 г / сағ,
• 3-4 ммоль / л - 2 г / сағ,
• 4-5 ммоль / л - 1,5 г / сағ,
• 6 ммоль / л немесе одан көп - қабылдауды тоқтатыңыз.

Егер бала күйзеліске түсіп, ануриямен ауырса, калий препараттарын қабылдауға болмайды!

6. Метаболикалық ацидозды түзету:

• қан рН бақылауы болмаған кезде - 200-300 мл көлеміндегі 4% натрий гидрокарбонаты ерітіндісімен клизма,
• натрий гидрокарбонатының 4% ерітіндісін енгізу тек рН <7.0 кезінде 2,5 мм / кг тамшысын есептегенде 1-3 сағат ішінде 50 ммоль / сағат (1 г NaHCO3 = 11 ммоль) мөлшерінде ғана көрсетілген рН 7.1 немесе максимум 7.2 болғанға дейін.

7. Бактериялық асқынулардың алдын алу үшін кең спектрлі антибиотикалық терапияны тағайындаңыз.