Қант диабетіндегі кетоацидоз: білу керек барлық нәрсе

Осы мақалада сіз мыналарды білесіз:

2 типті қант диабеті - бұл инсулинге төзімділіктің (жасушалардың гормонға бейімділігі - инсулин) көмірсулар алмасуының бұзылуымен және гипергликемияның (жоғары қан глюкозасы) дамуымен сипатталатын созылмалы метаболикалық ауру. Қант диабетінің ең ауыр асқынуы - кетоацидоз және нәтижесінде кетоацидотикалық кома.

Кетоацидоз - бұл гипергликемия, кетонемия (қанда кетон заттарының болуы) және метаболикалық ацидоз (метаболизм кезінде қышқыл реакциясы өнімдерінің пайда болуы) сияқты көрінетін жедел асқыну. 2 типті қант диабетімен сирек кездеседі.

Диабеттік кетоацидоздың негізгі себептерінің бірі инсулиннің абсолютті жетіспеушілігі болып табылады, ол келесі жағдайлардан туындауы мүмкін:

Жұқпалы аурулар (пиелонефрит, фронтальды синусит, синусит, синусит, менингит, пневмония).
Жедел аурулар (инсульт, жедел цереброваскулярлық авария, миокард инфарктісі, жедел панкреатит, өткір фазадағы асқазан жарасы, бүйрек жеткіліксіздігі, ішек өтімсіздігі).
Ұйқы безі инсулиннің дұрыс мөлшерін шығармайды, науқас инсулин енгізуді ұмытып кетеді.
Инсулинге қажеттілік дозасы (физикалық белсенділік, тамақтанудың бұзылуы) жоғарылап, пациент оны тиісті мөлшерде енгізбейді.
Диабеттік науқастардағы инсулинді өздігінен бас тарту.
Инсулин сорғысы бар науқастарда, катетердің тарылуы немесе орын ауыстыруымен, инсулин берілетін диабеттік кетоацидоз пайда болуы мүмкін.
Қандағы қанттың жеткіліксіз (дұрыс емес) өзін-өзі бақылауы.
Жарақаттар, операциялар.
Жүктілік
Итрогенді себептер (инсулин дозасын тағайындау кезінде емдеуші дәрігердің қателері).

Диабеттік кетоацидоздың пайда болу қаупі факторлары:

кәрілік
әйел жынысы (көріну қаупі ерлерге қарағанда жоғары),
жедел инфекциялар
алғашқы диагноз қант диабеті.

2 типті қант диабетіндегі кетоацидоз 1 типті қант диабетіндегі кетоацидоздан ерекшеленбейді, өйткені бұл қант диабетінің екі түрінің де салдары. Диабеттік кетоацидоздың көрінісі себепке байланысты бір күннен бірнеше аптаға дейін созылуы мүмкін.

Диабеттік кетоацидоздың негізгі клиникалық көріністеріне мыналар жатады:

полиурия (зәр шығарудың жоғарылауы),
полидипсия (шөлдеу),
салмағын жоғалту
псевдоперитонит - перитонитке ұқсайтын, бірақ қышқыл метаболизм өнімдерінің жиналуынан пайда болатын іштегі локализацияланбаған ауырсыну,
сусыздандыру
әлсіздік
ашуланшақтық
бас аурулары,
ұйқышылдық
құсу
диарея
ацетонның жедел тынысы,
бұлшықет спазмы
бұлыңғыр сана - диабеттік кетоацидоздың ауыр дәрежесі ретінде.

Жоғарыда көрсетілген белгілер болған жағдайда сіз дереу дәрігермен кеңесуіңіз керек.

Қарап тексергеннен кейін дәрігер келесі белгілерді анықтай алады:

терінің тартылуының төмендеуі және қабақтың тығыздығы,
жүрек соғу жиілігінің жоғарылауы және жүрек ырғағының бұзылуы,
гипотензия
бұзылған сана.

Кетоцидоздың белгілері де болуы мүмкін: адамның есін жоғалту және тыныс алу жеткіліксіздігі (Куссмауль типіне сәйкес).

Кетоацидоздың негізгі үлесі 1 типті қант диабетінде байқалады. Бұл гормональды гормондардың (кортизол, глюкагон, катехоламиндер) секрециясының жоғарылауымен үйлескен кезде инсулин гормонының жетіспеушілігіне негізделген. Нәтижесінде бауырда глюкозаның жоғарылауы, қанда сіңуі және оны пайдалану үшін инсулин жетіспейді. Мұның бәрі гипергликемия, глюкозурия (зәрдегі глюкоза) және кетонемияға әкеледі.

Төмен көмірсулар диетасына мыналар кіреді:

Көмірсулардың тәулігіне 10-12 ХЕ (нан бірлігі) қабылдауды шектеу. 1 ХЭ 10-12 г көмірсуларға сәйкес келеді.
Ас қорытуға болатын көмірсулардан басқа (қант, шырындар, шоколад, жемістер).
Кетоацидозды емдеу нәтижесінде инсулин қабылдағанда, тұтынылған көмірсулардың мөлшерін есептеу және түзету қажет, сондықтан глюкоза деңгейі мүмкіндігінше төмендеген кезде (гипогликемия) қарама-қарсы жағдай пайда болмайды.
Көмірсуы аз тамақтанумен қатар, май тұтынуды азайту керек. Сұйықтықтың көп мөлшерін қолдану қажет.

Қант диабетіндегі кетоацидозды емдеу мыналарды қамтиды:

Регидрация.
Гипергликемияны түзету.
Инсулинмен емдеу.
Электролит бұзылыстарын түзету.
Кетоацидозға әкелетін ауруларды емдеу (инфекциялар, жарақаттар).
Қандағы глюкозаны 1 рет 1,5-2 сағаттық жиілікпен бақылау және қажет болған жағдайда оны түзету.
Диурезді бақылау (зәр шығаруды болдырмау үшін), қажет болған жағдайда катетеризация.
Ауруханада болған кезде ЭКГ мониторингі.
Қан қысымы мен жүрек соғу жылдамдығын күніне кемінде 2 рет өлшеу.

Регидрация ауруханада жүргізіледі және тамырына сағатына 15-20 мл изотоникалық ерітінді енгізуді қамтиды. Регидратациямен қатар инсулин тағайындалады. Қазіргі уақытта ультра қысқа және қысқа әсер ететін инсулиннің кішкентай дозаларын көктамыр ішіне енгізу тұжырымдамасы қолданылады.

Егер жұқпалы аурулар диабеттің декомпенсациясының нақты себебі болса, антибиотикалық терапия тағайындалады. Көбінесе науқаста белгісіз безгегі бар (дене қызуы 37 және одан жоғары градус), бұл жағдайда кетоацидозды емдеудің жаңа ережелеріне сәйкес антибиотиктер де тағайындалады, өйткені науқастың физикалық жағдайына және шектеулі болуына байланысты бұл жағдайда қабынудың фокусын тез анықтау мүмкін емес. іздеу уақытында және себеп диагнозында.

Бұл шаралардың барлығы кетоацидозды тез арада жеңілдетуге арналған, олар эндокринологтардың, диабетологтардың немесе терапевттердің басшылығымен өткізіледі, сондықтан диабеттік кетоацидоздың алғашқы белгілері болған жағдайда мамандардан кеңес алу керек.

Алдын алу

Қант диабетіндегі кетоацидоз - бұл адам өміріне қауіпті, қауіпті жағдай. Бұл жағдайды болдырмау үшін қандағы қант деңгейін тұрақты қол жетімді және қарапайым әдістермен тұрақты түрде анықтау қажет: үйде жеке глюкоза өлшегіші немесе зертханалық жағдайда биохимиялық қан анализі.

Инсулиннің әдеттегі дозаларымен азаятын жоғары гликемия көрсеткіштерімен сіз медициналық мекемеге мүмкіндігінше тезірек жүгінуіңіз керек. Үйде тез өсіп келе жатқан кетоацидозды және қалпына келтіруді жою үшін тұтынылатын сұйықтық мөлшерін күніне 4,5-5 литрге дейін арттыру керек.

Зәрдегі диабеттік кетоацидоз мен ацетонның айырмашылығы неде?

Орыс тілді елдерде адамдар зәрдегі ацетон, әсіресе балалар үшін қауіпті деп ойлауға дағдыланады. Шынында да, ацетон - бұл құрғақ тазартқыштарда ластаушы заттарды еріту үшін қолданылатын иіссіз зат. Олардың ақыл-ойы бойынша ешкім оны ішке қабылдағысы келмейді. Алайда, ацетон - адам ағзасында кездесетін кетон денелерінің сорттарының бірі. Олардың қандағы және зәрдегі концентрациясы жоғарылайды, егер көмірсулар (гликоген) қоймасы таусылып, организм өзінің май қорымен тамақ ішетін болса. Бұл көбінесе физикалық белсенді жіңішке балаларда, сондай-ақ төмен көмірсулар диетасын ұстанатын диабетиктерге кездеседі.

Зәрдегі ацетон дегидратация болмағанға дейін қауіпті емес. Егер кетондарға арналған сынақ жолдары несепте ацетонның барын көрсетсе, бұл қант диабетімен ауыратын науқаста төмен көмірсулар диетасын болдырмауға нұсқау емес. Ересек адам немесе диабетпен ауыратын бала диетаны ұстануды жалғастырып, жеткілікті сұйықтық ішу керек. Инсулин мен шприцтерді алысқа жасырмаңыз. Төмен көмірсулар диетасына ауысу көптеген диабетиктерге инсулин инъекцияларсыз өз ауруларын басқаруға мүмкіндік береді. Алайда онға кепілдік берілмеуі керек. Мүмкін, уақыт өте келе, сіз аз мөлшерде инсулинді енгізуіңіз керек. Зәрдегі ацетон бүйрекке де, басқа ішкі мүшелерге де зиянын тигізбейді, өйткені қандағы қант қалыпты және диабетпен ауыратын сұйықтық жетіспейді. Бірақ егер сіз қанттың жоғарылауын сағынып, оны инсулинді енгізбесеңіз, бұл кетоацидозға әкелуі мүмкін, бұл өте қауіпті. Төменде зәрдегі ацетон туралы сұрақтар мен жауаптар берілген.

Зәрдегі ацетон - қатаң төмен көмірсулар диетасы бар стандартты жағдай. Қандағы қант қалыпты болған кезде бұл зиянды емес. Қазірдің өзінде әлемде он мыңдаған диабет диабетімен ауыратындарды көмірсулардың аз мөлшерімен емдейді. Ресми медицина клиент пен табысты жоғалтқысы келмей, оны дөңгелекке отырғызады. Зәрдегі ацетонның ешкімге зиян тигізбейтіндігі туралы ешқашан хабарланбаған. Егер бұл кенеттен болған болса, онда біздің қарсыластарымыз бұл туралы дереу айғайлай бастайды.

Диабеттік кетоацидозды пациенттің қандағы қант мөлшері 13 ммоль / л немесе одан жоғары болғанда ғана диагностикалау керек. Қант қалыпты және пайдалы болғанымен, сізге ерекше нәрсе жасаудың қажеті жоқ. Егер сіз диабеттің асқынуынан аулақ болғыңыз келсе, төмен көмірсутекті қатаң диетаны жалғастырыңыз.

Кетондарға (ацетон) арналған сынама жолақтарымен қан мен зәрді мүлдем сынамаңыз. Бұл сынақ жолақтарын үйде сақтамаңыз - сіз тыныш өмір сүресіз. Оның орнына қандағы қантты глюкоза өлшегішімен жиі өлшеңіз - таңертең аш қарынға, сонымен қатар тамақтанудан 1-2 сағат өткенде. Егер қант көтерілсе, тез әрекет етіңіз. Тамақтанғаннан кейін қант 6.5-7 қазірдің өзінде жаман. Сіздің эндокринологыңыз бұл өте жақсы көрсеткіштер деп айтса да, диета немесе инсулин мөлшерін өзгерту қажет. Сонымен қатар, тамақтанғаннан кейін диабеттегі қант 7-ден асып кетсе, әрекет ету керек.

Балалардағы қант диабетін стандартты емдеу қандағы қанттың көбеюіне, дамудың тежелуіне және гипогликемия жағдайларына әкелуі мүмкін. Созылмалы тамырлы асқынулар, әдетте, кейінірек пайда болады - 15-30 жаста. Науқастың өзі және оның ата-анасы көмірсулармен шамадан тыс зиянды диета енгізетін эндокринологпен емес, осы мәселелермен айналысады. Баланы төмен көмірсулармен тамақтандыруды жалғастыра отырып, дәрігермен келісуге болатын түрі бар. Диабетпен ауыратын адамға ауруханаға баруға рұқсат бермеңіз, онда диета оған сәйкес келмейді. Мүмкіндігінше, төмен көмірсулар диетасын қабылдаған эндокринологпен емделіңіз.

Қант диабетімен ауыратындар үшін, басқалар сияқты, көп сұйықтық ішуді әдетке айналдырған жақсы. Күніне 1 кг дене салмағына 30 мл су мен шөп шайларын ішіңіз. Күнделікті норманы ішкеннен кейін ғана ұйықтауға болады. Дәретханаға жиі баруға тура келеді, мүмкін тіпті түнде. Бірақ бүйрек өмір бойы тәртіппен болады. Әйелдер бір ай ішінде сұйықтық қабылдаудың жоғарылауы терінің сыртқы түрін жақсартады деп атап өтеді. Қант диабеті бар адамдарда суық тию, құсу және диареяны қалай емдеу керектігін оқыңыз. Жұқпалы аурулар дегеніміз - қант диабетімен ауыратын науқастарда кетоацидоздың алдын алу үшін арнайы іс-әрекеттерді қажет ететін стандартты емес жағдайлар.

Диабеттік кетоацидоздың қауіптілігі қандай?

Егер қанның қышқылдығы ең аз көтерілсе, онда адам әлсіздік сезіне бастайды және комаға түсуі мүмкін. Диабеттік кетоацидозбен де осылай болады. Бұл жағдай шұғыл медициналық көмекті қажет етеді, өйткені ол көбінесе өлімге әкеледі.

Егер адамға диабеттік кетоацидоз диагнозы қойылған болса, онда бұл мынаны білдіреді:

қандағы глюкоза айтарлықтай артады (> 13,9 ммоль / л),
қандағы кетон денелерінің концентрациясы жоғарылайды (> 5 ммоль / л),
тест жолағында несепте кетондардың болуын,
денеде ацидоз пайда болды, яғни. қышқыл-негіз тепе-теңдігі қышқылдылықтың жоғарылауына қарай ауытқып кетті (артериялық қанның рН. Егер диабетик жақсы оқытылған болса, онда кетоацидоз ықтималдығы іс жүзінде нөлге тең болады. Бірнеше онжылдықтар ішінде қант диабетімен ауыратын және диабеттік комаға түсіп кетпеу мүмкін емес.

Кетоацидоздың себептері

Диабетпен ауыратындардағы кетоацидоз организмдегі инсулин тапшылығымен дамиды. Бұл тапшылығы 1 типті қант диабетіндегі «абсолютті» немесе 2 типті қант диабетіндегі «туыстық» болуы мүмкін.

Диабеттік кетоацидоздың даму қаупін арттыратын факторлар:

диабетке байланысты аурулар, әсіресе өткір қабыну процестері мен инфекциялар,
Хирургия
жарақаттар
инсулин антагонисті болып табылатын препараттарды қолдану (глюкокортикоидтар, диуретиктер, жыныстық гормондар),
инсулиннің әсеріне тіндердің сезімталдығын төмендететін дәрілерді қолдану (атипті антипсихотиктер және басқа да препараттар топтары);
жүктілік (жүкті қант диабеті)
2 типті қант диабетінің ұзақ кезеңінде инсулин секрециясының сарқылуы,
бұрын диабетпен ауырмаған адамдарда панкреэктомия (ұйқы безіне хирургия).

Кетоацидоздың себебі - қант диабетімен ауыратын науқастың дұрыс емес әрекеті:

инсулин инъекцияларының өткізілуін немесе оларды рұқсатсыз алуды (пациент қант диабетін емдеудің балама әдістерімен «алып кетеді»),
глюкометр көмегімен қандағы қанттың өте сирек өзін-өзі бақылауы,
пациент білмейді немесе білмейді, бірақ оның қандағы глюкоза мөлшеріне байланысты инсулин дозасын реттеу ережелерін сақтамайды,
жұқпалы аурудың салдарынан немесе көмірсулардың қосымша мөлшерін қабылдау нәтижесінде инсулинге қажеттілік жоғарылады, бірақ ол өтелмеді
мерзімі өткен немесе дұрыс сақталмаған инсулин енгізілген болса,
инсулинді дұрыс енгізбеу әдісі,
инсулин шприцінің қаламының ақауы бар, бірақ пациент оны басқара алмайды,
Инсулин сорғысы ақаулы.

Диабеттік кетоацидоздың қайталанған жағдайлары бар науқастардың арнайы тобы инсулин инъекциясын жіберетіндер, өйткені олар өз-өзіне қол жұмсауға тырысады. Көбінесе бұл 1 типті қант диабеті бар жас әйелдер. Оларда күрделі психологиялық проблемалар немесе психикалық бұзылулар бар.

Диабеттік кетоацидоздың себебі көбінесе медициналық қателіктер болып табылады. Мәселен, жаңадан диагноз қойылған 1 типті қант диабеті дер кезінде диагноз қойылмаған. Немесе инсулин 2 типті қант диабетімен ұзақ уақытқа кешіктірілді, дегенмен инсулинмен емдеудің объективті көрсеткіштері болған.

Қант диабетіндегі кетоацидоздың белгілері

Диабеттік кетоацидоз әдетте бірнеше күн ішінде дамиды. Кейде - 1 күннен аз уақыт ішінде. Біріншіден, жоғары қандағы қант белгілері инсулин жетіспеушілігіне байланысты жоғарылайды:

қатты шөлдеу
жиі зәр шығару,
құрғақ тері және шырышты қабаттар,
түсіндірілмеген салмақ жоғалту
әлсіздік.

Содан кейін олар кетоз симптомдарына қосылады (кетон денелерінің белсенді өндірісі) және ацидоз:

жүрек айнуы
құсу
аузынан ацетонның иісі,
тыныс алудың ерекше ырғағы - бұл шулы және терең (Куссмаул тынысы деп аталады).

Орталық жүйке жүйесінің депрессия белгілері:

бас ауруы,
ашуланшақтық
тежелу
летаргия
ұйқышылдық
прекома және кетоацидотикалық кома.

Артық кетон денелері асқазан-ішек жолдарын тітіркендіреді. Сондай-ақ, оның жасушалары құрғап, қант диабетінің салдарынан организмдегі калий деңгейі төмендейді. Мұның бәрі асқазан-ішек жолдарының хирургиялық проблемаларына ұқсайтын диабеттік кетоацидоздың қосымша белгілерін тудырады. Міне, олардың тізімі:

асқазан ауырады
іштің қабырғасы пальпация кезінде ауырсыну,
перистальтикасы төмендейді.

Әлбетте, біз атап өткен белгілер жедел госпитализацияға нұсқау болып табылады. Бірақ егер олар пациенттің қандағы қант мөлшерін өлшеп, кетон денелеріне зәрді тест жолағын пайдаланып тексеруді ұмытып кетсе, онда олар қателесіп инфекциялық немесе хирургиялық бөлімге жатқызылуы мүмкін. Бұл жиі болады.

Диабеттік кетоацидоз диагнозы

Госпитальға дейінгі кезеңде немесе қабылдау бөлімінде кетон денелері үшін қант пен зәр үшін жедел қан анализі жасалады. Егер пациенттің зәрі қуыққа кірмесе, кетозды анықтау үшін қан сарысуын қолдануға болады. Бұл жағдайда зәрдегі кетондарды анықтау үшін бір тамшы сарысу сынақ жолағына қойылады.

Науқаста кетоацидоздың дәрежесін анықтау керек және қант диабетінің кетоацидоз немесе гиперосмолярлық синдром қандай асқынуы екенін білу керек пе? Келесі кесте көмектеседі.

Диабеттік кетоацидоз және гиперосмолярлық синдромның диагностикалық критерийлері

Көрсеткіштер

Диабеттік кетоацидоз

Гиперосмолярлық синдром

жеңіл

орташа

ауыр

Қан плазмасындағы глюкоза, ммоль / л

> 13

30-55

артериялық рН

7,25-7,30

7,0-7,24

7,3

Сарысу бикарбонаты, мк / л

15-18

10-15

Несеп-кетон денелері

+++

Анықталмайды немесе аз

Сарысу кетон денелері

+++

Қалыпты немесе сәл көтерілген

Аниондық айырмашылық **

> 10

> 12

пациентке жедел түрде 0,9% NaCl ерітіндісін сағатына 1 литр жылдамдықпен көктамыр ішіне енгізу керек, сонымен қатар бұлшықет ішіне қысқа әсер ететін инсулин 20 IU енгізеді.

Егер науқаста диабеттік кетоацидоз сатысы болса, сана сақталады, ауыр сіңу байқалмайды, оны эндокринологиялық немесе терапевтік бөлімде жүргізуге болады. Әрине, егер бұл бөлімдердің қызметкерлері не істеу керектігін білсе.

Диабеттік кетоацидозды инсулинмен емдеу

Кетоацидозды алмастыратын инсулин терапиясы - бұл диабеттің асқынуының дамуына әкелетін ағзадағы процестерді тоқтата алатын жалғыз емдеу әдісі. Инсулин терапиясының мақсаты қан сарысуындағы инсулин деңгейін 50-100 мкУ / мл дейін көтеру.

Бұл үшін «қысқа» инсулинді сағатына 4-10 бірліктен, орташа есеппен 6 бірліктен қабылдау. Инсулин терапиясындағы мұндай дозалар «төмен доза» режимі деп аталады. Олар майлардың ыдырауын және кетон денелерінің түзілуін тиімді түрде басады, бауырға қанға глюкозаның шығарылуын тежейді және гликоген синтезіне ықпал етеді.

Осылайша, диабеттік кетоацидоздың даму механизмінің негізгі байланыстары жойылады. Сонымен қатар, «төмен дозада» режимдегі инсулин терапиясы асқынудың төмендеу қаупін тудырады және «жоғары дозалы» режимге қарағанда қандағы қантты жақсы бақылауға мүмкіндік береді.

Ауруханада диабеттік кетоацидозы бар науқасқа үздіксіз тамыр ішілік инфузия түрінде инсулин қабылданады. Біріншіден, қысқа әсер ететін инсулинді «жүктеу» мөлшерінде 0,15 ПИЦЕС / кг дозада вена ішіне (баяу) енгізеді, орта есеппен ол 10-12 ПИЕС құрайды. Осыдан кейін пациент инфузоматқа қосылады, сондықтан ол инсулинді сағатына 5-8 бірлік немесе 0,1 бірлік / сағат / кг жылдамдықпен үздіксіз инфузия алады.

Пластмассада инсулиннің адсорбциясы мүмкін. Алдын алу үшін ерітіндіге адам сарысуындағы альбуминді қосу ұсынылады. Инфузиялық қоспаны дайындауға арналған нұсқаулар: 50 дана «қысқа» инсулинге 50 мл 20% альбумин немесе 1 мл пациенттің қанын қосыңыз, содан кейін 0,9% NaCl тұзын пайдаланып, 50 мл-ге дейін жеткізіңіз.

Инфузомат болмаған жағдайда ауруханада тамырішілік инсулин терапиясы

Енді біз инфузомат болмаған жағдайда тамырішілік инсулин терапиясының балама нұсқасын сипаттаймыз. Қысқа әсер ететін инсулинді инфузия жүйесінің сағызына шприцпен, жайлап, болус арқылы сағатына бір рет енгізуге болады.

Инсулиннің қолайлы бір дозасын (мысалы, 6 бірлік) 2 мл шприцке құю керек, содан кейін 0,9% NaCl тұз ерітіндісімен 2 мл-ге дейін қосу керек. Осының арқасында шприцтегі қоспаның мөлшері артып, инсулинді баяу, 2-3 минут ішінде енгізуге болады. Қандағы қантты төмендетуге арналған «қысқа» инсулиннің әрекеті 1 сағатқа дейін созылады. сондықтан сағатына 1 рет қабылдау жиілігін тиімді деп санауға болады.

Кейбір авторлар мұндай әдістің орнына сағатына 6 бірлікке «қысқа» инсулинді енгізуді ұсынады. Бірақ мұндай тиімділіктің тамыр ішілік енгізуден гөрі нашар екендігі туралы ешқандай дәлел жоқ. Диабеттік кетоацидоз көбінесе капиллярлар айналымының бұзылуымен жүреді, бұл инсулиннің сіңуін қиындатады, бұлшықет ішіне енгізіледі, тіпті тері астына да.

Қысқа ұзын ине инсулин шприціне біріктірілген. Көбінесе бұлшықет ішіне инъекция беру мүмкін емес. Науқас пен медициналық персонал үшін көптеген қолайсыздықтар бар екенін айтпағанда. Сондықтан диабеттік кетоацидозды емдеу үшін инсулинді көктамыр ішіне енгізу ұсынылады.

Инсулинді тері астына немесе бұлшықет ішіне тек диабеттік кетоацидоздың жеңіл сатысымен енгізу керек, егер пациент ауыр халде болмаса және интенсивті терапия бөлімінде және реанимацияда болуды қажет етпесе.

Инсулин дозасын түзету

«Қысқа» инсулиннің дозасы әр сағат сайын өлшенетін қандағы қант мөлшеріне байланысты түзетіледі. Егер алғашқы 2-3 сағат ішінде қандағы глюкозаның деңгейі төмендемесе және дененің сұйықтықпен қанығу жылдамдығы жеткілікті болса, онда инсулиннің келесі дозасын екі есе арттыруға болады.

Сонымен бірге қандағы қант концентрациясын сағатына 5,5 ммоль / л-ден тез төмендетуге болмайды. Әйтпесе, науқаста церебральды қауіпті ісік пайда болуы мүмкін. Осы себепті, егер қандағы қанттың төмендеу жылдамдығы сағатына 5 ммоль / л-ден төмен болса, онда инсулиннің келесі дозасы екі есе азаяды. Егер ол сағатына 5 ммоль / л-ден асса, онда қандағы қант мөлшерін бақылауды жалғастыра отырып, келесі инсулинді енгізу әдетте өткізіліп жіберіледі.

Егер инсулин терапиясының әсерінен қандағы қант сағатына 3-4 ммоль / л-ге қарағанда баяу төмендесе, бұл науқастың әлі де сусызданғанын немесе бүйрек қызметі әлсірегенін көрсетуі мүмкін. Мұндай жағдайда сізге айналымдағы қан көлемін қайта бағалау және қандағы креатинин деңгейіне талдау жасау қажет.

Ауруханаға түскен алғашқы күнде қандағы қант мөлшерін 13 ммоль / л-ге дейін төмендетуге кеңес беріледі. Бұл деңгейге жеткенде 5-10% глюкоза тұндырылады. Әр 20 г глюкозаға 3-4 бірлік қысқа инсулин сағызға тамыр ішіне енгізіледі. 200 мл 10% немесе 400 мл 5% ерітіндіде 20 грамм глюкоза болады.

Глюкозаны емдеу науқас әлі де өздігінен тамақ іше алмаса ғана тағайындалады, ал инсулин тапшылығы дерлік жойылады. Глюкозаны қабылдау диабеттік кетоацидозды емдеу әдісі емес. Ол гипогликемияны болдырмау үшін, сондай-ақ осмолярлықты (ағзадағы сұйықтықтың қалыпты тығыздығы) сақтау үшін жасалады.

Диабеттік кетоацидоз - бұл не?

Диабеттік кетоацидоз - бұл диабеттің қауіпті асқынуы, ол диабеттік комаға немесе тіпті өлімге әкелуі мүмкін. Бұл организм қантты (глюкозаны) энергия көзі ретінде пайдалана алмайтын кезде пайда болады, өйткені организмде гормондық инсулин жетіспейді немесе жетіспейді. Дене глюкозаның орнына майды энергияны қайнату көзі ретінде қолдана бастайды.

Май бөлінген кезде кетон деп аталатын қалдық ағзада жиналып, оны улай бастайды. Кетондар көп мөлшерде ағзаға улы.

Жедел медициналық көмек пен диабеттік кетоацидозды емдеудің болмауы қайтымсыз салдарға әкелуі мүмкін.

Диабеттік кетоацидоздың белгілері алғаш рет 1886 жылы сипатталған. 20-жылдардағы инсулинді ойлап тапқанға дейін. Өткен ғасырда кетоацидоз іс жүзінде өлімге әкелді. Қазіргі уақытта тиісті және уақтылы терапияның тағайындалуына байланысты өлім 1% -дан аз.

1 типті қант диабетімен ауыратын науқастар негізінен осы аурумен ауырады, әсіресе балалар мен жасөспірімдер нашар компенсацияланған қант диабеті. Кетоацидоз 2 типті қант диабетінде сирек кездеседі.

Қант диабеті бар балалар әсіресе кетоацидозға бейім.

Кетоацидозды емдеу әдетте ауруханада, аурухана жағдайында өтеді. Бірақ егер сіз оның ескерту белгілерін білсеңіз, ауруханаға барудан аулақ бола аласыз, сонымен қатар зәр мен қаныңызды кетондарға үнемі тексеріп отырасыз.

Егер кетоацидоз уақытында емделмесе, кетоацидотикалық кома пайда болуы мүмкін.

Кетоацидоздың себептері

Диабеттік кетоацидоздың келесі себептерін бөлуге болады:

1) Алғашқы анықталған инсулинге тәуелді 1 типті қант диабеті кезінде кетоацидоз науқастың ұйқы безінің бета жасушаларында эндогендік инсулин өндіруді тоқтататындығына, қандағы қанттың жоғарылауына және организмде инсулин жетіспеушілігіне әкелуі мүмкін.

2) Егер инсулин инъекциясы тағайындалса, кетоацидоз инсулиннің дұрыс емделмеуінен (инсулиннің тым аз дозалары тағайындалады) немесе емдеу режимінің бұзылуынан (инъекциялар өткізіліп жатқанда, мерзімі өткен инсулинді қолдану) туындауы мүмкін.

Көбінесе диабеттік кетоацидоздың себебі инсулинге тәуелді қант диабеті бар науқастарда инсулинге қажеттіліктің күрт артуы болып табылады:

инфекциялық немесе вирустық ауру (тұмау, тонзиллит, жедел респираторлы вирустық инфекциялар, сепсис, пневмония және т.б.),
ағзадағы басқа эндокриндік бұзылулар (тиротоксикоз синдромы, Иценко-Кушинг синдромы, акромегалия және т.б.),
миокард инфарктісі, инсульт,
жүктілік
стресстік жағдай, әсіресе жасөспірімдерде.

Инсулинді тері астына енгізуге қалай ауысуға болады

Көктамыр ішіне инсулин терапиясын кешіктірмеу керек. Науқастың жағдайы жақсарған кезде, қан қысымы тұрақтанды, қандағы қант 11-12 ммоль / л және рН> 7.3 деңгейінде сақталады - сіз инсулинді тері астына қабылдауға ауыса аласыз. Әр 4 сағат сайын 10-14 дозадан бастаңыз. Ол қандағы қант деңгейін бақылау нәтижелері бойынша түзетіледі.

«Қысқа» инсулинді көктамыр ішіне енгізу алғашқы тері астына енгізгеннен кейін тағы 1-2 сағат ішінде жалғасады, сондықтан инсулиннің әрекеті үзілмейді. Тері астына енгізудің алғашқы күнінде бір уақытта кеңейтілген әсер ететін инсулинді қолдануға болады. Оның бастапқы дозасы күніне 2 рет 10-12 бірлікті құрайды. Мұны қалай түзетуге болады «Инсулинді мөлшерлеу және есептеу әдістемесі» мақаласында сипатталған.

Диабеттік кетоацидоздағы гидродинация - дегидратацияны жою

Емдеудің алғашқы күнінде пациенттің ағзасындағы сұйықтық жетіспеушілігінің кемінде жартысын толтыруға тырысу керек. Бұл қандағы қантты төмендетуге көмектеседі, өйткені бүйректегі қан ағымы қалпына келеді, денеде зәрдегі артық глюкозаны алып тастауға болады.

Егер қан сарысуындағы натрийдің бастапқы деңгейі қалыпты болса (= 150 мк / л), онда NaCl концентрациясы 0,45% болатын гипотоникалық ерітінді қолданыңыз. Оны қабылдау жылдамдығы 1 сағатта 1 л, 2-ші және 3-ші сағатта әрқайсысы 500 мл, содан кейін 250-500 мл / сағ.

Сондай-ақ баяу қалпына келтіру жылдамдығы қолданылады: алғашқы 4 сағатта 2 литр, келесі 8 сағат ішінде тағы 2 литр, содан кейін әр 8 сағат сайын 1 литр. Бұл опция бикарбонатты жылдам қалпына келтіреді және аниондық айырмашылықты жояды. Қан плазмасындағы натрий мен хлордың концентрациясы азаяды.

Кез-келген жағдайда сұйықтықты енгізу жылдамдығы орталық веноздық қысымға (CVP) байланысты реттеледі. Егер ол 4 мм-ден аз болса. Өнер - сағатына 1 литр, егер ГЭС 5-тен 12 мм-ге дейін болса. Өнер - сағатына 0,5 литр, 12 мм-ден жоғары Өнер - сағатына 0,25-0,3 литр. Егер пациентте айтарлықтай дегидратация болса, онда әр сағат ішінде сіз сұйықтықты шығарған несептің көлемінен 500-1000 мл аспайтын мөлшерде енгізе аласыз.

Сұйықтықтың шамадан тыс жүктелуін қалай болдырмауға болады

Кетоацидозды емдеудің алғашқы 12 сағатында енгізілген сұйықтықтың жалпы мөлшері пациенттің дене салмағының 10% аспауы керек. Сұйықтықтың шамадан тыс жүктелуі өкпе ісінуінің қаупін арттырады, сондықтан CVP бақылау керек. Егер қандағы натрий мөлшерінің жоғарылауына байланысты гипотоникалық ерітінді қолданылса, онда ол аз мөлшерде енгізіледі - шамамен сағатына 4-14 мл / кг.

Егер пациентте гиповолемиялық шок болса (айналымдағы қан көлемінің азаюына байланысты систолалық «жоғарғы» қан қысымы 80 мм рт.ст. немесе CVP-ден 4 мм рт.ст.-ден төмен деңгейде тұрса), онда коллоидтарды (декстран, желатин) енгізу ұсынылады. Себебі бұл жағдайда 0,9% NaCl ерітіндісін енгізу қан қысымын қалыпқа келтіруге және тіндерге қан беруді қалпына келтіруге жеткіліксіз болуы мүмкін.

Балалар мен жасөспірімдерде диабеттік кетоацидозды емдеу кезінде церебральды ісіну қаупі артады. Оларға дегидратацияны жою үшін сұйықтықты 1 сағат ішінде 10-20 мл / кг жылдамдықпен енгізуге кеңес беріледі. Терапияның алғашқы 4 сағатында енгізілетін сұйықтықтың жалпы мөлшері 50 мл / кг аспауы керек.

Электролиттердің бұзылыстарын түзету

Диабеттік кетоацидозбен ауыратын науқастардың шамамен 4-10% -ы қабылдау кезінде гипокалиемияға, яғни организмде калий жетіспеушілігіне ие. Олар емдеуді калий енгізуден бастайды, ал инсулинмен емдеу қан плазмасындағы калий кем дегенде 3,3 мк / л дейін көтерілгенге дейін кейінге қалдырылады. Егер талдау гипокалиемияны көрсеткен болса, науқастың зәр шығару әлсіз немесе мүлдем болмаса (олигурия немесе анурия) болса да, бұл калийді мұқият қабылдауға нұсқау болып табылады.

Қандағы бастапқы калий деңгейі қалыпты деңгейден асып кетсе де, диабеттік кетоацидозды емдеу кезінде оның төмендеуін күтуге болады. Әдетте бұл рН-ды қалыпқа келтіру басталғаннан 3-4 сағаттан кейін байқалады. Инсулинді енгізу, дегидратацияны жою және қандағы қант концентрациясының төмендеуімен калий глюкозамен бірге жасушаларға көп мөлшерде жеткізіледі, сонымен бірге несеппен шығарылады.

Науқастың бастапқы калий деңгейі қалыпты болса да, калийді үздіксіз қабылдау инсулин терапиясының басынан бастап жүзеге асырылады. Сонымен қатар, олар плазмадағы калийдің мөлшерін 4-тен 5 мега / л-ге дейін алуға ұмтылады. Бірақ сіз күніне 15-20 г калийді енгізе аласыз. Егер сіз калий енгізбейтін болсаңыз, онда гипокалиемияға бейімділік инсулинге төзімділікті арттырып, қандағы қанттың қалыпқа келуіне жол бермейді.

Егер қан плазмасындағы калий деңгейі белгісіз болса, онда калийді инсулин терапиясы басталғаннан кейін 2 сағаттан кешіктірмей немесе 2 литр сұйықтықпен бірге бастайды. Бұл жағдайда ЭКГ мен зәр шығару жылдамдығы (диурез) бақыланады.

Диабеттік кетоацидоздағы калийді қабылдау жылдамдығы *

K + қан плазмасы, мк / л	KCl енгізу жылдамдығы (г / сағ) **
рН 7.1 кезінде	рН қосылмаған, дөңгелектелген
6	Калийді қабылдауға болмайды

* Кесте «Диабет. Жедел және созылмалы асқынулар »ред. И.И.Дедова, М.В.Шестакова, М., 2011 ж
** 100 мл 4% KCl ерітіндісінде 1 г калий хлориді бар

Диабеттік кетоацидзе кезінде фосфатты қабылдау практикалық емес, өйткені емдеу нәтижелерін жақсартпайды. Калий фосфаты 20-30 мк / л инфузия мөлшерінде тағайындалатын шектеулі нұсқаулар тізімі бар. Оған мыналар кіреді:

айқын гипофосфатемия,
анемия
ауыр жүрек жеткіліксіздігі.

Егер фосфаттар енгізілсе, онда қандағы кальций деңгейін бақылау қажет, өйткені оның шамадан тыс түсу қаупі бар. Диабеттік кетоацидозды емдеу кезінде әдетте магний деңгейі түзетілмейді.

Ацидозды жою

Ацидоз - қышқылдық негіз тепе-теңдігінің жоғарылауына қарай жылжуы. Инсулин жетіспеушілігіне байланысты кетон денелері қанға интенсивті енген кезде дамиды. Барабар инсулин терапиясының көмегімен кетон денелерінің өндірісі тоқтатылады. Сондай-ақ, дегидратацияны жою рН-ны қалыпқа келтіруге көмектеседі, өйткені ол кетондарды шығаратын бүйректегі қан ағымын қалыпқа келтіреді.

Науқаста ауыр ацидоз болса да, қалыпты рН-ға жақын бикарбонаттың концентрациясы орталық жүйеде ұзақ уақыт сақталады. Сондай-ақ, церебральды сұйықтықта (цереброспинальды сұйықтық) кетон денелерінің деңгейі қан плазмасына қарағанда әлдеқайда төмен деңгейде сақталады.

Сілтілерді енгізу жағымсыз әсерлерге әкелуі мүмкін:

калий тапшылығының жоғарылауы,
жасушаішілік ацидоздың жоғарылауы, тіпті қанның рН жоғарылауы,
гипокальцемия - кальций тапшылығы,
кетозды басуды бәсеңдету (кетон денелерін шығару),
оксигемоглобиннің диссоциациялану қисығының бұзылуы және кейінгі гипоксия (оттегінің болмауы),
артериялық гипотензия,
цереброспинальды сұйықтық ацидозы, бұл ми ісінуіне ықпал етуі мүмкін.

Натрий бикарбонатының тағайындалуы диабеттік кетоацидозбен ауыратын науқастардың өлімін төмендетпейтіні дәлелденді. Сондықтан оны енгізуге арналған көрсеткіштер айтарлықтай тарылған. Үнемі сода қолдану қатты ұнайды. Оны тек қанның рН-ы 7,0-ден немесе стандартты бикарбонат мәні 5 ммоль / л-ден төмен болғанда ғана енгізуге болады. Әсіресе егер тамырлы коллапс немесе артық калий бір уақытта байқалса, бұл өмірге қауіп төндіреді.

РН 6,9-7,0 кезінде 4 г натрий бикарбонаты енгізіледі (200 мл 2% ерітінді 1 сағат ішінде баяу тамыр ішіне енгізіледі). Егер рН одан да төмен болса, 8 г натрий бикарбонаты енгізіледі (2 сағат ішінде 400 мл бірдей 2% ерітінді). Қандағы рН мен калий деңгейі әр 2 сағат сайын анықталады. Егер рН 7,0-ден төмен болса, онда қабылдауды қайталау керек. Егер калий концентрациясы 5,5 мк / л-ден төмен болса, әрбір 4 г натрий гидрокарбонатына 0,75-1 г калий хлориді қосылуы керек.

Егер қышқыл негізінің күйін анықтау мүмкін болмаса, онда кез-келген сілтіні енгізу қаупі ықтимал пайдадан әлдеқайда жоғары. Пациенттерге ішуге немесе тік ішекке (тік ішек арқылы) ішуге арналған сода ерітіндісін тағайындау ұсынылмайды. Сондай-ақ сілтілі минералды суды ішудің қажеті жоқ. Егер науқас өздігінен іше алса, шайдалмаған шай немесе қарапайым су ішеді.

Нақты емес қарқынды әрекеттер

Тиісті тыныс алу функциясы қамтамасыз етілуі керек. РО2 11 кПа-дан (80 мм рт.ст.) төмен болса, оттегі терапиясы тағайындалады. Қажет болса, науқасқа орталық веноздық катетер беріледі. Есінен айырылған жағдайда - асқазанның мазмұнын үздіксіз аспирациялау (сору) үшін асқазан түтікшесін орнатыңыз. Сондай-ақ, судың тепе-теңдігін сағат сайын дәл бағалау үшін қуыққа катетер енгізілген.

Тромбоздың алдын алу үшін гепариннің аз мөлшерін қолдануға болады. Оған көрсеткіш:

науқастың жасы,
терең кома
гиперосмолярлық (қан тым қалың) - 380 мкмоль / л астам,
науқас жүрек препараттарын, антибиотиктерді қабылдайды.

Инфекцияның фокусы табылмаса да, бірақ дене температурасы көтерілсе де, эмпирикалық антибиотикалық терапияны тағайындау керек. Диабеттік кетоацидозбен гипертермия (безгегі) әрдайым инфекцияны білдіреді.

Балалардағы диабеттік кетоацидоз

Балалардағы диабеттік кетоацидоз көбінесе бірінші рет кездеседі, егер олар 1 типті қант диабетін дер кезінде диагноз қою мүмкін болмаса. Кетоацидоздың жиілігі жас пациенттегі қант диабетін емдеу қаншалықты мұқият жүргізілетініне байланысты.

Балалардағы кетоацидоз дәстүрлі түрде 1 типті қант диабетінің белгісі ретінде көрінсе де, ол 2 типті қант диабеті бар кейбір жасөспірімдерде де дамуы мүмкін. Бұл құбылыс диабетпен ауыратын испандық балаларда, әсіресе афроамерикалықтар арасында жиі кездеседі.

2 типті қант диабеті бар афроамерикалық жасөспірімдерге зерттеу жүргізілді. Бастапқы диагноз қойылған кезде олардың 25% -ында кетоацидоз болғандығы белгілі болды. Кейіннен оларда 2 типті диабеттің типтік клиникалық көрінісі пайда болды. Ғалымдар бұл құбылыстың себебін әлі анықтаған жоқ.

Балалардағы диабеттік кетоацидоздың белгілері мен емі ересектердегідей бірдей. Егер ата-ана баласын мұқият қадағалап отырса, онда ол диабеттік комаға түсіп кетпес бұрын шара қолдануға уақыттары болады. Инсулиннің, тұзды және басқа препараттардың дозаларын тағайындаған кезде дәрігер баланың дене салмағына түзетулер енгізеді.

Табыс критерийлері

Диабеттік кетоацидозды шешудің (сәтті емдеудің) өлшемдеріне қандағы қант деңгейі 11 ммоль / л немесе одан төмен, сондай-ақ қышқыл негіз негізіндегі үш көрсеткіштің кемінде екеуін түзету кіреді. Мына индикаторлардың тізімі:

сарысу бикарбонаты> = 18 мега / л,
веноздық қан рН = = 7,3,
аниондық айырмашылық Тақырыбы: Диабеттің өткір асқынулары

Балалар мен ересектердегі кетоацидоздың белгілері мен белгілері

Диабеттік кетоацидоз белгілері әдетте 24 сағат ішінде дамиды.

Диабеттік кетоацидоздың алғашқы белгілері (белгілері):

шөлдеу немесе қатты құрғақ ауыз
жиі зәр шығару
жоғары қандағы қант
несепте көптеген кетондардың болуы.

Келесі белгілер кейінірек пайда болуы мүмкін:

үнемі шаршау сезімі
терінің құрғауы немесе қызаруы,
жүрек айнуы, құсу немесе іштің ауыруы (құсу кетоацидозбен ғана емес, көптеген аурулардан туындауы мүмкін. Егер құсу 2 сағаттан көп уақытқа созылса, дәрігерді шақырыңыз),
тынымсыз және жиі тыныс алатын
жеміс тынысы (немесе ацетонның иісі),
шоғырландыру қиын, шатасқан сана.

Диабеттік кетоацидоздың клиникалық көрінісі:

Қандағы қант

13,8-16 ммоль / л және одан жоғары

Гликозурия (зәрде қанттың болуы)

Кетонемия (зәрде кетондардың болуы)

0,5-0,7 ммоль / л немесе одан жоғары

Кетонурияның болуы (ацетонурия) бұл кетон денелерінің, атап айтқанда ацетонның зәріндегі айқын қатысу.

Назар аударыңыз! Кетоацидоз - жедел емдеуді қажет ететін қант диабетіндегі қауіпті жағдай. Өзінен өзі өтпейді. Жоғарыда аталған белгілердің бірі пайда болса, дереу дәрігермен кеңесіңіз немесе жедел жәрдем шақырыңыз.

Кетоацидозға алғашқы көмек

Қандағы кетондар деңгейінің жоғарылауы қант диабетімен ауыратын науқас үшін өте қауіпті. Дәрігерді тез арада шақыру керек, егер:

зәр анализінде кетондардың жоғары деңгейі,
сізде несепте кетондар ғана емес, қандағы қант мөлшері жоғары,
зәр анализінде кетондардың жоғары деңгейі байқалады және сіз өзіңізді нашар сезінесіз - төрт сағат ішінде екі реттен көп құсу.

Егер зәрде кетондар бар болса, өздігінен емделуге болмайды, қандағы қант деңгейі жоғары, бұл жағдайда емдеу медициналық мекеменің құрамдас бөлігі ретінде қажет.

Қандағы глюкозаның жоғары деңгейімен бірге кетонның жоғары деңгейі сіздің қант диабетіңіздің бақылауда емес екенін білдіреді және сізге тез арада өтемақы қажет.

Кетозды және диабеттік кетоацидозды емдеу

Кетоз - бұл диабеттік кетоацидоздың дамытушысы, сондықтан оны емдеу қажет. Майлар диетада шектеулі. Сілтілі сұйықтықты көп мөлшерде ішу ұсынылады (сілтілі минералды су немесе сода ерітіндісі).

Дәрілердің ішінен метионин, эфир, энтеросорбенттер, энтеродез көрсетілген (5 г 100 мл жылы суда ерітіліп, 1-2 дозада ішеді).

Кетоацидозды емдеуде натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі қолданылады.

Егер кетоз сақталса, қысқа инсулиннің дозасын сәл жоғарылатуға болады (дәрігердің бақылауымен).

Кетозбен аптасына кокарбоксилаза мен спленинді тамыр ішіне енгізу курсы тағайындалады.

Кетозды әдетте үйде дәрігердің бақылауымен емдейді, егер диабеттік кетоацидозға көшуге уақыт болмаса.

Ауыр кетоз кезінде декомпенсацияланған қант диабетінің айқын белгілері бар науқасты госпитализациялау қажет.

Жоғарыда аталған емдеу шараларымен қатар науқас инсулиннің дозасын түзетуден өтіп, күніне қарапайым инсулиннің 4-6 инъекциясын жүргізе бастайды.

Диабеттік кетоацидозда инфузиялық терапия (тамшылар) тағайындалуы керек - изотониялық натрий хлоридінің ерітіндісі (тұзды ерітінді) пациенттің жасы мен жағдайын ескере отырып, тамшылатып енгізіледі.

Лазарева Т.С., жоғары санатты эндокринолог