Орталық диабеттік инсипидус - диагноз және емдеу туралы қазіргі түсінік

Қант диабеті insipidus (ND) (латындық қант диабеті) - вазопрессин синтезінің, секрециясының немесе әрекетінің бұзылуынан туындайтын, салыстырмалы тығыздығы төмен (гипотониялық полиурия), дегидратация және шөлдеу арқылы көп мөлшерде несеп шығарылуымен көрінетін ауру.
Эпидемиология. Әр түрлі популяциялардағы ND-нің таралуы 0,004% -дан 0,01% -ға дейін. НД таралуының әлемдік тенденциясы байқалады, атап айтқанда оның орталық формасына байланысты, бұл миға жасалатын хирургиялық араласулар санының, сондай-ақ бас-ми жарақаттарының көбеюімен байланысты, бұл жағдайда ND дамуы 30% құрайды. ND әйелдерге де, ерлерге де бірдей әсер етеді деп саналады. Шыңға шалдығу 20-30 жас аралығында болады.

Хаттама атауы: Қант диабеті insipidus

ICD-10 сәйкес код (кодтар):
E23.2 - қант диабеті insipidus

Хаттаманы жасау күні: Сәуір, 2013 жыл

Хаттамада қолданылған қысқартулар:
ND - қант диабеті
PP - бастапқы полипипсия
МРТ - магниттік-резонанстық бейнелеу
ХЕЛ - қан қысымы
Қант диабеті
Ультрадыбыстық - ультрадыбыстық
Асқазан-ішек жолдары
NSAIDs - стероид емес қабынуға қарсы препараттар
CMV - цитомегаловирус

Науқастың санаты: 20 жастан 30 жасқа дейінгі ерлер мен әйелдер, жарақаттардың тарихы, нейрохирургиялық араласулар, ісіктер (краниофарингома, герминома, глиома және т.б.), инфекциялар (CMV туа біткен инфекциясы, токсоплазмоз, энцефалит, менингит).

Хаттама пайдаланушылары: учаскелік дәрігер, емхана немесе аурухананың эндокринологы, аурухананың нейрохирургі, аурухананың травматологі, учаскелік педиатр.

Жіктеу

Клиникалық жіктемесі:
Ең көп тарағандары:
Вазопрессин синтезі мен секрециясының бұзылуына байланысты орталық (гипоталамикалық, гипофиз).
2. Нефрогендік (бүйрек, вазопрессинге төзімді), бүйректің вазопрессин әсеріне тұрақтылығымен сипатталады.
3. Алғашқы полидипсия: патологиялық шөлдеу (гипогендік полидипсия) немесе ішуге мәжбүрлеп шақыру (психогендік полидипсия) және оған байланысты шамадан тыс суды тұтыну вазопрессиннің физиологиялық секрециясын басады, диабеттің инсипидті белгілері пайда болады, вазопресс синтезі дегидратацияға әкеледі қалпына келтірілуде.

Қант диабеті инсипидусының басқа сирек кездесетін түрлері де ерекшеленеді:
1. Плацента ферментінің белсенділігінің артуымен байланысты прогестоген - вазопрессинді бұзатын аргинин аминопептидаза. Бала туылғаннан кейін жағдай қалыпқа келеді.
2. Функционалды: өмірдің бірінші жылындағы балаларда пайда болады және бүйректің шоғырлану механизмінің жетілмегендігімен және 5 типті фосфодиэстеразаның белсенділігінің артуымен байланысты, бұл вазопрессинге арналған рецептордың тез залалсыздандырылуына және вазопрессин әсерінің қысқа мерзіміне әкеледі.
3. Итрогенді: диуретиктерді қолдану.

Курстың ауырлығына қарай НД жіктелуі:
1. жұмсақ - күніне 6-8 л дейін несеп, өңделусіз,
2. орташа - зәр шығару тәулігіне 8-14 л дейін, өңделусіз,
3. ауыр - емделусіз күніне 14 л-ден астам зәр шығару.

Өтемнің дәрежесіне қарай НД жіктелуі:
1. өтемақы - шөлдеу мен полиурияны емдеуде алаңдамаңыз,
2. субкомпенсация - емдеу кезінде күндіз шөлдеу және полиурия эпизодтары болады,
3. декомпенсация - шөлдеу және полиурия сақталады.

Диагностика

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
Жоспарланған госпитализацияға дейінгі диагностикалық шаралар:
- жалпы зәр анализі,
- қанның биохимиялық анализі (калий, натрий, жалпы кальций, ионданған кальций, глюкоза, жалпы протеин, мочевина, креатинин, қанның осмолдігі),
- диурезді бағалау (> 40 мл / кг / тәул,> 2л / м2 / тәул, зәрдің осмолалдылығы, салыстырмалы тығыздық).

Негізгі диагностикалық шаралар:
- Құрғақ тамақтанудың үлгісі (дегидратациялық сынақ),
- десмопрессинмен тестілеу,
- Гипоталамус-гипофиз аймағының МРТ

Қосымша диагностикалық шаралар:
- бүйректің УДЗ,
- Бүйрек функциясының динамикалық анализі

Диагностикалық өлшемдер:
Шағымдар мен анамнез:
ND-нің негізгі көріністері ауыр полиурия (тәулігіне 2 л / м2-ден астам несеп шығару немесе үлкен балалар мен ересектерде күніне 40 мл / кг), полидипсия (тәулігіне 3-18 л) және ұйқының бұзылуы. Қарапайым суық / мұзды суға артықшылық тән. Құрғақ тері мен шырышты қабықтың болуы, сілекейдің төмендеуі және терлеу болуы мүмкін. Әдетте тәбет төмендейді. Симптомдардың ауырлығы нейросекреторлық жетіспеушілік деңгейіне байланысты. Вазопрессиннің ішінара жетіспеушілігінде клиникалық симптомдар айқын болмауы мүмкін және ішімдік ішу немесе сұйықтықтың шамадан тыс жоғалуы жағдайларында пайда болады. Анамнез жинау кезінде пациенттердегі симптомдардың ұзақтығы мен тұрақтылығын, туысқандардағы полидипсия, полиурия, қант диабеті белгілерінің болуын, жарақаттану тарихын, нейрохирургиялық араласуды, ісіктерді (краниофарингома, герминома, глиома және т.б.), инфекцияларды (CMV туа біткен инфекциясы) нақтылау қажет. , токсоплазмоз, энцефалит, менингит).
Жаңа туылған нәрестелер мен нәрестелерде аурудың клиникалық көрінісі ересектердегіден едәуір ерекшеленеді, өйткені олар сұйықтықты көбірек қабылдауға деген ұмтылысын білдіре алмайды, бұл уақтылы диагнозды қиындатады және мидың қайтымсыз зақымдалуына әкелуі мүмкін. Мұндай науқастарда салмақ жоғалуы, терінің құрғақ және бозаруы, көз жасының болмауы және терлеу, дене температурасының жоғарылауы байқалуы мүмкін. Олар емшек сүтін суға жақтыруы мүмкін, кейде ауру баланы емізгеннен кейін ғана симптоматикалық сипатқа ие болады. Зәрдің осмолиттілігі төмен және сирек 150-200 мкмоль / кг-нан асады, бірақ полиурия тек баланың сұйықтықты көбірек қабылдаған жағдайда ғана пайда болады. Осы жас жастағы балаларда ұстама және комамен бірге гипернатремия және қанның гиперосмололиясы жиі және тез дамиды.
Үлкен балаларда шөлдеу мен полиурия клиникалық белгілерде пайда болуы мүмкін, сұйықтықтың жеткіліксіз қабылдануымен, гипернатремия эпизодтары пайда болады, олар комаға және құрысуларға жетуі мүмкін. Балалар нашар өседі және салмақ көтереді, тамақтану кезінде жиі құсу болады, тәбеттің болмауы, гипотониялық жағдайлар, іш қату, ақыл-ойдың тежелуі байқалады. Анық гипертониялық сусыздандыру сұйықтыққа қол жетімділік болмаған жағдайда ғана пайда болады.

Физикалық тексеру:
Қарап тексергенде сусызданудың белгілері анықталуы мүмкін: құрғақ тері мен шырышты қабаттар. Систолалық қан қысымы қалыпты немесе аздап төмендеген, диастолалық қысым жоғарылаған.

Зертханалық зерттеулер:
Зәрдің жалпы анализіне сәйкес, ол түссізденген, ешқандай патологиялық элементтер жоқ, салыстырмалы тығыздығы төмен (1000-1,005).
Бүйректің шоғырлану қабілетін анықтау үшін Зимницкийге сәйкес тест жасалады. Егер қандай-да бір бөлігінде зәрдің үлес салмағы 1,010-дан жоғары болса, онда ND диагнозын жоққа шығаруға болады, алайда зәрде қант пен ақуыздың болуы несептің ауырлық дәрежесін арттыратындығын есте ұстаған жөн.
Плазмалық гиперосмололизм 300 мкмоль / кг-нан асады. Әдетте, плазмалық осмололит 280-290 мкмоль / кг құрайды.
Зәрдің гипосмололалдылығы (кемінде 300 мкмоль / кг).
Гипернатремия (155 мк / л-ден астам).
ND-нің орталық формасымен қан сарысуындағы вазопрессин деңгейінің төмендеуі байқалады, нефрогенді формада ол қалыпты немесе аздап жоғарылайды.
Сусыздандыру сынағы (құрғақ тамақпен тексеріңіз). Сусыздандыру сынақ протоколы Робертсон (2001).
Сусыздандыру фазасы:
- натрий үшін натрий үшін қан алыңыз (1)
- көлем мен осмолалдылықты анықтау үшін зәр жинаңыз (2)
- науқастың салмағын өлшеңіз (3)
- қан қысымы мен жүрек соғу жиілігін бақылау (4)
Кейін науқастың жағдайына байланысты уақыттың тең уақыт аралығында 1 немесе 2 сағаттан кейін 1-4 қадамдарды қайталаңыз.
Науқасқа ішуге тыйым салынады, кем дегенде тесттің алғашқы 8 сағатында тағамды шектеу керек.Тамақтану кезінде көп су және жеңіл сіңетін көмірсулар, қайнатылған жұмыртқа, дәнді нан, майсыз ет, балық болмауы керек.
Үлгі келесі жағдайларда тоқтайды:
- дене салмағының 5% -дан астамын жоғалту
- шыдамсыз шөлдеу
- науқастың объективті ауыр жағдайы
- натрий мен қанның осмолиттілігінің нормадан тыс жоғарылауы.

Десмопрессин сынағы. Сынақ дегидратация сынағы аяқталғаннан кейін, эндогендік вазопрессин секрециясының / әсерінің максималды мүмкіндігіне жеткен кезде дереу жүргізіледі. Науқасқа тілдің астына 0,1 мг планшеттік десмопрессин толық резорбцияланғанға дейін немесе тамыр ішіне 10 мкг бүрку түрінде беріледі. Несептің осмолиттілігі десмопрессинге дейін және 2 және 4 сағаттан кейін өлшенеді. Тексеру кезінде науқасқа дегидратация сынағында ішуге рұқсат етіледі, бірақ шығарылған несептің көлемінен 1,5 есе көп емес.
Сынақ нәтижелерін десмопрессинмен түсіндіру: Қалыпты немесе бастапқы полипипсия несептің концентрациясын 600-700 мкмоль / кг-ға дейін жоғарылатады, қан мен натрийдің осмоллігі қалыпты шектерде қалады, әл-ауқат айтарлықтай өзгермейді. Десмопрессин іс жүзінде зәрдің осмололлығын арттырмайды, өйткені оның ең жоғары концентрациясына жетті.
Орталық НД кезінде дегидратация кезінде несептің осмолиттілігі қанның осмолиттілігінен аспайды және 300 мкмоль / кг-ға дейін сақталады, қан мен натрийдің осмолиттілігі жоғарылайды, шөлдеу, құрғақ шырышты қабаттар, қан қысымының жоғарылауы немесе төмендеуі, тахикардия. Десмопрессинді енгізген кезде несептің осмолдығы 50% -дан асады. Нефрогендік ND-мен қан мен натрийдің осмолектілігі жоғарылайды, несептің осмололділігі орталық НД-мен салыстырғанда 300 мкмоль / кг-ға жетпейді, бірақ десмопрессинді қолданғаннан кейін несептің осмолдығы іс жүзінде жоғарылайды (50% дейін).
Үлгілердің нәтижелерін түсіндіру кестеде жинақталған. .

Аспаптық зерттеулер:
Орталық НД гипоталамус-гипофиз аймағының патологиясының белгісі болып саналады. Мидың МРТ - гипоталамус-гипофиз аймағының ауруларын диагностикалаудағы таңдау әдісі. Орталық ND-мен бірге бұл әдіс CT және бейнелеу әдістеріне қарағанда бірнеше артықшылықтарға ие.
Ми-МРТ орталық ND себептерін анықтау үшін қолданылады (ісіктер, инфильтративті аурулар, гипоталамустың және гипофиздің грануломатозды аурулары және т.б.) Нефрогендік қант диабеті кезінде: бүйрек функциясының динамикасы және бүйректің ультрадыбыстық зерттеуі. МРТ сәйкес патологиялық өзгерістер болмаған жағдайда, бұл зерттеу ұсынылады. динамикада, өйткені орталық ND ісік анықталғанға дейін бірнеше жыл бұрын пайда болатын жағдайлар бар

Сараптамалық кеңестерге нұсқау:
Егер гипоталамус-гипофиз аймағында патологиялық өзгерістер болса, нейрохирург пен офтальмологтың кеңесі көрсетіледі. Егер зәр шығару жүйесінің патологиясы анықталса - уролог, және полидипсияның психогендік нұсқасын растаған кезде психиатр немесе невропатологпен кеңесу қажет.

Антидиуретикалық гормонның синтезі және секрециясы

Антидиуретикалық гормон вазопрессин гипоталамустың супраоптикалық және паравентрикулалық ядроларында синтезделеді. Нейрофизинмен байланысқан түйіршіктер түріндегі комплекс нейрогипофиздің аксондарының терминальды кеңеюіне және медианалық жоғарылауына жеткізіледі. Аксон капиллярлармен байланыста болғанда, ADH жиналуы жүреді. ADH секрециясы плазмалық осмололияға, айналымдағы қан көлемі мен қан қысымына байланысты. Алдыңғы гипоталамустың қарыншалық бөліктерінде орналасқан осмотикалық сезімтал жасушалар қанның электролиттік құрамындағы өзгерістерге реакция жасайды. Осморецепторлардың белсенділігінің жоғарылауы қанның осмолиттілігінің артуымен вазопрессинергиялық нейрондарды ынталандырады, олардың ұштарынан вазопрессин жалпы қан айналымына шығады. Физиологиялық жағдайда плазмалық осмололит 282–300 мОсм / кг аралығында болады. Әдетте, ADH секрециясының шегі - бұл қан плазмасындағы осмололизм 280 мОсм / кг-нан басталады. СДГ секрециясының төмен мәндерін жүктілік, жедел психоздар және онкологиялық аурулар кезінде байқауға болады. Сұйықтықтың көп мөлшерін қабылдау нәтижесінде пайда болған төмендеген плазмалық осмолатия ADH секрециясын басады. Плазманың осмололит деңгейі 295 мОсм / кг-дан асқанда, ADH секрециясының жоғарылауы және шөлдеу орталығының белсенділігі байқалады. Гипоталамустың алдыңғы бөлігінің тамырлы плексусының осморецепторлары басқаратын шөлдеу мен ADH белсенділігі дененің сусыздануын тежейді.

Вазопрессин секрециясын реттеу қан көлемінің өзгеруіне де байланысты. Қан кету кезінде сол жақ атриумда орналасқан көлемді рецепторлар вазопрессин секрециясына айтарлықтай әсер етеді. Тамырларда қан қысымы қан тамырларының тегіс бұлшықет жасушаларында орналасқан. Қан жоғалту кезінде вазопрессиннің вазоконстриктивті әсері тамырдың тегіс бұлшықет қабатының төмендеуіне байланысты, бұл қан қысымының төмендеуіне жол бермейді. Қан қысымының 40% -дан астам төмендеуімен ADH деңгейінің жоғарылауы байқалады, оның базальды концентрациясынан 1, 3, 100 есе жоғары. Каротид синусы мен аорталық аркада орналасқан барорецепторлар қан қысымының жоғарылауына жауап береді, нәтижесінде ADH секрециясының төмендеуіне әкеледі. Сонымен қатар, ADH гемостазды реттеуге, простагландиндердің синтезіне қатысады және рениннің босатылуына ықпал етеді.

Натрий иондары мен маннитол вазопрессин секрециясының күшті қоздырғышы болып табылады. Мочевина гормонның бөлінуіне әсер етпейді, глюкоза оның секрециясын тежеуге әкеледі.

Антидиуретикалық гормонның әсер ету механизмі

ADH суды ұстап тұрудың маңызды реттегіші болып табылады және атриальды натуретикалық гормонмен, альдостеронмен және ангиотензинмен бірге сұйықтықты гомеостазбен қамтамасыз етеді.

Вазопрессиннің негізгі физиологиялық әсері - осмотикалық қысым градиентіне қарсы бүйрек кортексі мен медулла жиналатын түтікшелердегі судың реабсорбциясын ынталандыру.

Бүйрек түтікшелерінің жасушаларында ADH (2 типті вазопрессин рецепторлары) әрекет етеді, олар жиналатын түтікшелер жасушаларының базолярлық мембраналарында орналасады. ADH-нің өзара әрекеттесуі вазопрессинге сезімтал аденилат циклазасының белсенділенуіне және циклдік аденозин монофосфатының (AMP) өндірісінің артуына әкеледі. Циклдік AMP ақуыз киназын А белсенді етеді, бұл өз кезегінде су каналды ақуыздарының жасушалардың апикальды мембранасына енуін ынталандырады. Бұл судың жиналатын түтікшелердің люменінен жасушаға және одан әрі: базолярлық мембранада орналасқан су арналарының ақуыздары арқылы және су жасушааралық кеңістікке, содан кейін қан тамырларына тасымалданады. Нәтижесінде жоғары осмолалдылығы бар концентрацияланған зәр пайда болады.

Осмотикалық концентрация дегеніміз - барлық еріген бөлшектердің жалпы концентрациясы. Оны осмолярлық деп түсіндіруге болады және осмол / л немесе осмол / кг-да өлшенеді. Осмолярлық пен осмололия арасындағы айырмашылық осы шаманы алу әдісінде жатыр. Осмолярлық үшін бұл өлшенген сұйықтықтағы негізгі электролиттердің концентрациясын есептеу әдісі. Осмолярлықты есептеу формуласы:

Осмолярлық = 2 х + глюкоза (ммоль / л) + несепнәр (ммоль / л) + ақуыздың жалпы мөлшері 0,03 х ().

Плазманың, зәрдің және басқа биологиялық сұйықтықтардың осмолдылығы осмометрдің көмегімен иондардың, глюкоза мен мочевина мөлшеріне байланысты болады. Осмололизм онкотикалық қысымның шамасы бойынша осмолярлықтан аз.

ADH қалыпты секрециясымен зәрдің осмолярлығы әрдайым 300 мОсм / л-ден жоғары және тіпті 1200 мОсм / л-ге дейін жоғарылауы мүмкін. СДГ жетіспеушілігімен несептің осмолиталдылығы 200 мкм / л 4,5-тен төмен.

Орталық диабеттің инсипидусының этиологиялық факторлары

LPC дамуының негізгі себептері арасында аурудың тұқым қуалайтын тұқым қуалайтын түрі беріледі, ол мұрагерлік немесе берілу түрі арқылы беріледі. Аурудың болуы бірнеше ұрпақтарда байқалады және бірнеше отбасы мүшелеріне әсер етуі мүмкін, бұл ADH құрылымының өзгеруіне әкелетін мутацияға байланысты (DIDMOAD синдромы). Ортаңғы және диенцефалон дамуындағы туа біткен анатомиялық ақаулар мидың төмен қысымды ауруларының негізгі себептері болуы мүмкін. 50-60% жағдайда төмен қысымды ауырсынудың негізгі себебі анықталмайды - бұл идиопатиялық қант диабеті деп аталады.

Орталық жүйке жүйесінің дамуына әкелетін екінші себептердің арасында жарақат (контузия, көздің зақымдалуы, бас сүйегінің сынуы) жарақат деп аталады.

Екіншілік НСД дамуы гипофиздің транскраниальды немесе транспеноидальды операцияларынан кейін мидың ісіктері үшін, мысалы, краниофарингома, пинеалома, герминома, артқы гипофиздің қысылуына және атрофиясына әкелуі мүмкін.

Гипоталамус, супраоптикогипофизиалды тракт, қабыну, аяқтар, гипофиздің артқы аймағындағы қабыну өзгерістері төмен қан қысымының екінші себептері болып табылады.

Аурудың органикалық формасының пайда болуының жетекші факторы инфекция болып табылады. Жедел инфекциялық аурулардың арасында тұмау, энцефалит, менингит, тонзиллит, скарлатина, көкжөтел, созылмалы жұқпалы аурулар арасында - туберкулез, бруцеллез, мерез, безгек, ревматизм 9, 10.

Төмен қысымды жүйке дисплазиясының тамырлы себептерінің қатарына Шкиен синдромы, нейрогипофиз, тромбоз және аневризмге қан жеткіліксіздігі жатады.

Анатомиялық орналасуына байланысты LPC тұрақты немесе өтпелі болуы мүмкін. Супраоптикалық және паравентрулярлы ядролардың зақымдануымен ADH функциясы қалпына келмейді.

Нефрогендік ND-нің дамуы туа біткен рецепторларға немесе бүйректің дистальды түтікшелерінің ферментативті бұзылуларына негізделген, рецепторлардың ADH әсеріне төзімділігіне әкеледі. Бұл жағдайда эндогенді ADH мазмұны қалыпты немесе жоғарылауы мүмкін, және ADH қабылдау аурудың белгілерін жоймайды. Нефрогендік ND зәр шығару жолдарының созылмалы инфекцияларында, уролития (ICD) және простата аденомасында пайда болуы мүмкін.

Симптоматикалық нефрогендік ND бүйректің дистальды түтіктерінің зақымдалуымен бірге жүретін ауруларда дами алады, мысалы, анемия, саркоидоз, амилоидоз. Гиперкальемия кезінде ADH сезімталдығы төмендейді және судың реабсорбциясы төмендейді.

Психогендік полидипсия жүйке жүйесінде негізінен менопаузалық жастағы әйелдерде дамиды (1-кесте). Шөлдеу алғашқы пайда болуы шөлдеу орталығындағы функционалдық бұзылыстарға байланысты. Сұйықтықтың көп мөлшерінің және айналымдағы плазма көлемінің ұлғаюының әсерінен барорецептор механизмі арқылы ADH секрециясының төмендеуі жүреді. Зимницкийдің мәліметтері бойынша зәр анализі салыстырмалы тығыздықтың төмендегенін, ал натрий концентрациясы мен қанның осмолярлығы қалыпты күйінде қалады немесе төмендейді. Сұйықтық қабылдауды шектеген кезде пациенттердің әл-ауқаты қанағаттанарлық күйінде қалады, ал зәр мөлшері азаяды және оның осмолярлығы физиологиялық шегіне дейін көтеріледі.

Орталық диабеттің инсипидусының клиникалық көрінісі

ND көрінісі үшін нейрогипофиздің секреторлық қабілетін 85% 2, 8-ге төмендету керек.

ND негізгі белгілері - бұл шамадан тыс зәр шығару және қатты шөлдеу. Көбінесе зәрдің мөлшері 5 литрден асады, ол тіпті күніне 8-10 литрге жетуі мүмкін.

Қан плазмасының гиперосмолярлығы шөлдеу орталығын ынталандырады. Науқас 30 минуттан артық сұйықтық алмастан жасай алмайды. Аурудың жұмсақ түрімен мас болған сұйықтықтың мөлшері әдетте 3-5 литрге жетеді, орташа ауырлығы - 5-8 литр, ауыр түрінде - 10 литр және одан көп. Зәр түссізденген, оның салыстырмалы тығыздығы 1000–1003. Науқастарда сұйықтықты көп қабылдау жағдайында тәбет төмендейді, асқазан шамадан тыс созылады, секреция төмендейді, асқазан-ішек қозғалғыштығы бәсеңдейді, іш қату дамиды. Гипоталамус аймағына қабыну немесе травматикалық процесс әсер етсе, ND-мен қатар, басқа да бұзылыстар байқалуы мүмкін, мысалы, семіздік, өсу патологиясы, галактория, гипотиреоз, қант диабеті (ДМ) 3, 5. Аурудың дамуымен дегидратация құрғақ тері мен шырышты қабаттардың төмендеуіне, сілекейдің төмендеуіне әкеледі. - және терлеу, стоматит және назофарингит. Ауыр дегидратациямен, жалпы әлсіздік, жүрек соғысы күшейе бастайды, қан қысымының төмендеуі байқалады, бас ауруы тез күшейеді, жүрек айну пайда болады. Науқастар тітіркендіреді, галлюцинация, конвульсия, коллаптид күйлері болуы мүмкін.