Панкреатиялық псевдоцист диагностикасы және емі

Панкреатикалық псевдоцист (ПК) - бұл ұйқы безінің немесе оның айналасында орналасқан түйіршіктеу ұлпаларымен қоршалған және панкреатит немесе ұйқы безінің жеткіліксіздігінің салдарынан болатын ұйқы безінің шырынын ұйымдастырылған кластер. Псевдоцисттер бір және бірнеше, үлкен және кішкентай болуы мүмкін, ұйқы безінің ішінде немесе сыртында дамуы мүмкін. Көптеген псевдоцисттер ұйқы безінің каналымен байланысты және құрамында ас қорыту ферменттері көп. Псевдоцист қабырғалары асқазан, көлденең тоқ ішек, асқазан-ішек байламы және ұйқы безі сияқты іргелес тіндермен ұсынылған. ДК ішкі төсемі түйіршікті және талшықты ұлпамен ұсынылған, эпителиалды қаптаманың болмауы ДК-ны ұйқы безінің нағыз кисталық түзілуінен ажыратады.

ДК 3 жағдайда болуы мүмкін:

ДК жедел панкреатиттің шабуылынан кейін шамамен 10% жағдайда дами алады 1.2. Перипанкреатикалық тіндердің некрозы кейіннен псевдоцисттердің пайда болуымен және түзілуімен сұйылту деңгейіне жетуі мүмкін, олар ұйқы безі каналымен байланыса алады. Балама әдіс - бұл ұйқы безінің шырынының жаппай ағып кетуімен ұйқы безі каналының толық үзілуіне әкелетін паренхиманың жаппай некрозы нәтижесінде псевдоцисттердің пайда болуы.
Созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарда, көбінесе алкогольді теріс пайдалану нәтижесінде, ДК құрылуы панкреатиттің күшеюінен немесе ұйқы безі жолдарының обструкциясымен байланысты болуы мүмкін. Кедергі түтіктің қатаңдығының нәтижесінде де, ақуыз штепсельдерінен ішілік есептеулер пайда болған кезде де пайда болуы мүмкін. Ішкі қысымның жоғарылауы ұйқы безі шырынының ағып кетуіне әкелуі мүмкін, оның жинақталуымен панкреатикалық ұлпаларда болады.
Түтіккен немесе енетін жарақат ДК пайда болуына әкелетін ұйқы безінің жолын тікелей зақымдауы мүмкін.

Көптеген компьютерлер симптомсыз, бірақ олардың мөлшері мен орналасуына байланысты әртүрлі клиникалық көріністерге ие болуы мүмкін.

Үлкейтілген псевдоцисттер іштің ауырсынуына, он екі елі ішектің, қан тамырларының немесе өт жолдарының тарылуына әкелуі мүмкін. Іргелес мүшелері, плевра қуысы немесе перикардиі бар фистулалар пайда болуы мүмкін.
Абсцесс пайда болуымен стихиялық инфекция.
Іргелес тамырлардың қорытылуы псевдо-аневризманың пайда болуына әкелуі мүмкін, бұл ПК мөлшерінің күрт артуына немесе асқазан-ішек жолынан ұйқы безінің каналына қан кетуіне әкелуі мүмкін.
Ұйқы безінің асциті және плевриті іш қуысы немесе кеуде қуысы арқылы фистула пайда болған кезде немесе ДК жарылған кезде пайда болуы мүмкін.

ДК диагнозы әдетте КТ немесе ультрадыбыстық көмегімен жасалады. Дренажды жүзеге асырған кезде (әдетте диагностикалық мақсатқа қарағанда терапевтік тұрғыдан гөрі) ДК құрамындағы амилаза деңгейінің едәуір артуы, оның ұйқы безі каналымен байланысуы ДК-ге тән. Панкреатиялық асцит немесе плеврит кезінде лапароцентез немесе торакоцентез нәтижесінде алынған сұйықтықта амилазаның өте жоғары деңгейі, әдетте 1000-нан асады.

Балама диагноздар

Бірінші сұрақ: сұйықтықтың жиналуы - цистикалық неоплазма немесе басқа «псевдо-псевдоцист» болуы мүмкін бе? ДК ретінде қарастырылатын цистикалық неоплазма ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін және кейінгі хирургиялық резекцияны қиындатуы мүмкін 5.6. Келесі нәтижелер капсулаланған сұйықтықтың жиналуы компьютер емес екендігіне алаңдауы керек:

Жедел немесе созылмалы панкреатиттің немесе жарақаттың тарихы немесе белгілері жоқ.
КТ-да ілеспе қабыну өзгерістерінің болмауы.
Кистаның қуысында ішкі септаның болуы.

ДК құрамындағы амилазаның жоғары деңгейі, оның ұйқы безінің ағынымен байланысы, әдетте, қабыну дертіне шалдыққаны туралы куәландырады, дегенмен күдіктің жоғары деңгейі осы уақыттан бастап сақталуы керек. Тесттің біреуі де кисталық неоплазманы жоққа шығара алмайды. Көптеген қатерлі емес аурулар компьютерді модельдей алады, нәтижесінде 2.8 диагнозында қателіктерге жол бермеу үшін төтенше күтім қажет.

Псевдо-аневризманың болуы

Келесі сұрақ псевдо-аневризмнің бар-жоқтығы, 9-11 ПК бар пациенттердің шамамен 10% -ында кездесетін асқыну. Егер пациенттің псевдо-аневризмасына күдік болмаса, эндоскопиялық дренаждан кейін ауыр немесе тіпті өлімге әкелетін қан кету пайда болады. Егер алдымен артериялық эмболизация жасалмаса, онда псевдо-аневризм эндоскопиялық араласуға мүлдем қарсы көрсеткіш болып табылады. Үш клиникалық белгілер псевдо-аневризманың болуын көрсетуі мүмкін:

Ашылмаған асқазан-ішектен қан кету.
ДК көлемінің күтпеген ұлғаюы.
Гематокриттің түсініксіз түсуі.

Артериялық фазада ерте бейнелеу арқылы ұқыпты жасалған, болустық, динамикалық КТ-ны сканерлеу жалған аневризманы анықтау үшін эндоскопиялық дренажға үміткерлер қарастырған барлық пациенттер үшін жоспарлы зерттеу болуы керек деп санаймыз. Іштің доплерлік сканері пайдалы болуы мүмкін, бірақ сезімталдығы төмен. Ангиография диагнозды анықтайтын сынақ болып табылады және псевдо-аневризманы радиоактивті спиральмен немесе көбікпен эмболизациялау үшін жиі қолданылады. Псевдоцисттерді эндоскопиялық емдеуге біздің мекемеге жолданған алғашқы 57 пациенттің ішінде дренаж жасамас бұрын 5 псевдо-аневризманы анықтадық. Бұл пациенттерге эмболизация немесе резекцияны қоса, көп салалы тәсіл арқылы емделді. Жақында біз хирургиялық резекцияға жақсы үміткер емделмеген науқастарда дәл ангиографиялық эмболизациядан кейін эндоскопиялық дренажды мұқият жасадық.

Консервативті емнің рөлі

Хирургиядағы дәстүрлі жаттығулар 6 аптадан астам уақыт бойы жұмыс істейтін компьютерлер сирек шешіліп, 50% жағдайда асқынулар беретін классикалық зерттеуге негізделген. 13 аптадан кейін ешқандай шешілу байқалмады және асқыну деңгейі күрт жоғарылады. 6 апталық бақылау кезеңінен кейін хирургия дербес шешілмеуін қамтамасыз ету үшін және ДК қабырғаларының жетілуіне уақыт беру үшін, тіке кисталық энтеростомия жасауға мүмкіндік берді. Бұл тәсілді хирургтар кеңінен қабылдайды және көбінесе 15-18-ге сілтеме жасайды. Басқа екі шолуда кистикалық неоплазма, псевдо-аневризмасы немесе минималды белгілері бар науқаста күтуге және күтуге консервативті тәсіл ұсынылады. Консервативті әдіспен емделген 68 науқастың ретроспективті шолуы 9% жағдайда ауыр асқынулар болатынын көрсетті, олардың көпшілігі диагноздан кейінгі алғашқы 8 аптада кездеседі. Асқынуларға псевдо-аневризманы 3х-та қалыптастыру, 2x-те бос іш қуысында перфорация және 1-ші науқаста абсцесс түзілуі кірді. Сонымен қатар, науқастардың 1/3 үлкейген кисталармен байланысты ауырсынуға байланысты элективті хирургиядан өтті. Алайда, 43 пациент (63%) өздігінен шешім қабылдағанын немесе 51 айдағы орташа бақылау кезінде симптомдар мен асқынулардың болмауын көрсетті. Осыған ұқсас зерттеулер 75 пациенттің тағы бір зерттеуінде байқалды. Хирургия тек іштің қатты ауыруы, асқынулар немесе кистаның мөлшерінің үдемелі ұлғаюы үшін жасалды. Жоғарыда көрсетілген көрсеткіштерге сәйкес науқастардың 52% -ы операциядан өтті, қалған пациенттер консервативті болды. Соңғы топтағы пациенттердің 60% -ында киста 1 жылға дейін толық шешілген және тек біреуінде PK-мен байланысты асқынулар болған. Симптомдардың осы тобындағы басқа пациенттерде болмады, және ПҚ тұрақты немесе біртіндеп азаяды. Этиология немесе КТ негізінде пациенттердің ДК толық шешілуі болатындығын болжау мүмкін емес, бірақ тұтастай алғанда консервативті емдеу тобындағы пациенттердегі ДК хирургиялық емдеуді қажет ететін науқастарға қарағанда аз болды. Аталған зерттеулердің ешқайсысында аурудың дамуын болжауға көмектесетін ұйқы безінің анатомиясының егжей-тегжейлі сипаттамасы берілмеген.

Дренаж нұсқалары

Ертеректе дренаж қажет болған кезде асқынуларға немесе дербес компьютермен емделмейтін белгілерге байланысты хирургиялық дренаж жалғыз емдеу әдісі болып қала берді. Қазіргі уақытта емдеудің тағы екі әдісі бар, олар танымал бола бастады: перкуторлы және эндоскопиялық дренаж. Қалған қарама-қайшылық пациентке терапияның бастапқы түрі ретінде осы әдістердің қайсысын ұсыну керектігі туралы мәселе болып қалады. Қазіргі уақытта екі әдісті рандомизацияланған салыстырмалы зерттеулер жоқ, дәрігерлер өздері жақсы білетін әдісті қолданады. Тері астындағы дренаждың кемшілігі - катетердің ұзақ болуы және сыртқы фистула пайда болуы.
Ішкі хирургиялық дренаж. Көптеген хирургтар, мүмкін болса, ішкі дренаж әдісін қолданады, оның әдісі псевдоцисттердің локализациясына байланысты:

Асқазан немесе он екі елі ішекпен кистаны дәнекерлеу кезінде цисто-гастроза немесе он екі елі ішектомия.
Цистейуностомияны басқа анатомиялық нұсқалармен бірге қолдануға болады.
Ұйқы безінің құйрығын резекция арқылы алып тастауға болады, мұндай жағдайда жиі папилосфинктеротомия қажет.

Ішкі ағызудың асқыну деңгейі шамамен 15% құрайды, өлім деңгейі 5% -дан аз. Операциядан кейінгі рецидив деңгейі шамамен 10% құрайды 22-26. Егер негізгі ұйқы безінің жолдары анастомоз деңгейінен төмен болса, кейбір хирургтар рецидивтің жылдамдығын азайту үшін ішкі дренажды емес, ДК-ны резекциялауды жөн санайды.
Егер ішкі анастомозды құру мүмкін болмаса, сыртқы хирургиялық дренаж қажет болуы мүмкін. Ұйқы безінің сыртқы фистулалары бұл тәсілдің жиі нәтижесі болып табылады.
Трансдермалдық катетерді дренаждау. Трансдермалдық катетерді дренаждау стерильденген және жұқтырған кисталарды 28-30-да жауып тастағанда және хирургиялық дренаж ретінде тиімді. Мұқият суару арқылы катетердің әсерін сақтау қажет. Катетер ағызу деңгейі 5-10 мл дейін төмендегенше қалады. күніне. 52 пациенттің бір зерттеуінде орташа дренаж кезеңі 42 күн болды. Егер ағызу деңгейінің төмендеуі байқалмаса, онда октреотидті тағайындау пайдалы (50-200 мг, әр 8 сағат сайын). Катетердің ДК қуысынан шығарылмағанына көз жеткізу үшін разряд мөлшерін азайту кезінде КТ-ны бақылау керек. Бұл процедураның негізгі күрделілігі - бір зерттеу барысында пациенттердің жартысында болған инфекцияның катетеріне ену. Ұйқы безінің негізгі каналына тосқауыл қою арқылы перкуторлы дренаж жасауға жол бермеу керек пе, белгісіз.
Эндоскопиялық тәсіл. Көптеген есептер эндоскопиялық цисто-гастроэнтерологиялық (ЭКГ) және цистикалық дуоденостомияның (ECD) тиімділігінің жоғары деңгейін растайды. ECD - бұл таңдаудың қауіпсіздігі, қауіпсіздігі, дренаж кезінде кистаға перпендикулярлы тәсілге жету және көптеген жағдайларда асқазанға қарағанда он екі елі ішекке көбірек қызығушылық. Эндоскопиялық емі бар дербес компьютердің ажыратымдылық деңгейі 65-тен 89% -ға дейін. Эндоскопиялық дренаждың негізгі асқынулары - қан кету (5% жағдайда хирургиялық емдеуді қажет етеді), ретроперитонеальді перфорация, инфекция және ДК шешілмегендігі. Бұл процедурамен байланысты өлім іс жүзінде жоқ, рецидивтің деңгейі 6-18%. Эндоскопиялық пункцияға дейін компьютерді анықтау арқылы перфорация немесе қан кету жағдайларын азайтуға болады. Біз эндоскопиялық пункция арқылы дербес компьютерді анықтауды жөн санаймыз, дегенмен эндоскопиялық ультрадыбыстың танымалдылығын арттыру бұл әдісті қолайлы балама етуі мүмкін.

Эндоскопиялық ультрадыбыстың рөлі

Ұйқы безінің псевдоцисттерін диагностикалаудағы эндоскопиялық ультрадыбыстың танымалдығы қазіргі уақытта бұл әдіс ДК қабырғалары мен құрамының күрделі құрылымын тануға мүмкіндік беретіндігіне байланысты артып келеді. Аспирациялық биопсиямен бірге ол ДК мен цистикалық неоплазманы дифференциалды диагностикалауға көмектеседі. Жақсы сараланатын септа, эхогендік муцин және көлемдік түзілімдердің болуы цистикалық неоплазманы резекцияны қажет ететінін және дренажды қажет етпейтінін көрсетеді. Жоғарыда айтылғандай, эндоскопиялық ультрадыбыс псевдоцисттерге пункция жасайтын орынды таңдауға көмектеседі - дренаж аймағында үлкен тамырлар мен артериялардың болуын болдырмайды. Осылайша, теорияда бұл әдіс қан кету мен перфорация қаупін азайтудың артықшылығы болуы мүмкін, дегенмен бұл бақыланатын сынақтарда көрсетілмеген.

Панкреатикалық некроздың болуы

Біз эндоскопиялық, хирургиялық немесе радиологиялық дренажды қолдану туралы шешім қабылдауға болатын ең маңызды мәселе, ұйқы безінің некрозымен байланысты дербес компьютерлік белгілердің бар-жоқтығына байланысты деп санаймыз, оны қосымша контрастпен КТ анықтайды. Тығыз сіңірлердің, дендриттің және ұйқы безінің паренхимасының некротикалық аймақтарының болуы өлі тіндердің едәуір мөлшерінің болуы мүмкін екенін көрсетеді. Трансмуральды әдісті қолдану туралы шешім некроздың көрінуіне байланысты. Мұндай жағдайларда эндоскопиялық және радиологиялық дренажды қолдану арқылы инфекциялық асқынулар жиі кездеседі. Эндоскопиялық дренаждан туындаған асқынулардың көпшілігін тәжірибелі маман эндоскопиялық жолмен емдеуі мүмкін, дегенмен некрозды дұрыс білмеу, некротикалық фокустың дұрыс ағып кетуіне / түсуіне алып келуі өлімге дейін ауыр инфекциялық асқынуларға әкелуі мүмкін. Осылайша, ұйқы безінің некрозының болуы эндоскопиялық дренажды жүзеге асыруда күмән тудыратын маңызды себеп болуы керек, бірақ бұл оның әрекеттерін жоққа шығармайды. Хирургиялық дренаж ДК-мен некротикалық дендрит алуға және анастомоз қолданылғанға дейін толық эвакуациялануға мүмкіндік береді. Трансмуральды пункциямен эндоскопиялық тәсіл назогастрды шаюға, бірнеше стент енгізу арқылы тесіктердің кеңеюіне мүмкіндік береді және арнайы орталықтарда мұқият таңдалған науқастарда хирургияға балама бола алады. Пайда болатын проблемалар кистаның бұл түріне эндоскопиялық дренаждан өткен 11 пациенттің есебінде көрсетілген («ұйқы безінің ұйымдастырылған некрозы» деп аталады). Агрессивті эндоскопиялық әдістерді қолдану арқылы 9 науқаста сәттілікке қол жеткізілді. Көптеген процедуралар асқыну деңгейімен 50% қажет болды, бірақ олардың көпшілігі эндоскопиялық емделді.

Ұйқы безінің абсцессінің болуы

Ұйқы безінің ішінде немесе жанында іріңнің шектеулі жиналуы әдетте инфекцияланған псевдоцист ретінде сипатталады, бұл жағдай жедел ашуды және құрғатуды талап етеді.Жақында эндоскопиялық дренаж панкреатиттің жүйелі асқынуларының болуына байланысты операциялық қауіптілігі жоғары пациенттер тобында қолданылды. Маңызды факторлар - бұл жеткілікті дренаж, ағып кетуді және науқасты мұқият оқыту мен бақылауды болдырмау қажеттілігі. Біз содан бері абсцесстің дренажына трансмуральды тәсіл қолданғанды жөн көреміз бұл цистентеростомиялық каналдың одан әрі ағызылуына, катетердің жеткіліксіз функциясы мен қалдық мазмұнына байланысты қиындықтарды болдырмауға, назогастриялық суару катетерін және бірнеше стентті енгізуге мүмкіндік береді.

Ұсынылатын тәсіл

Қазіргі уақытта біз созылмалы немесе жедел панкреатиттің асқынуы ретінде пайда болған дербес компьютермен ауыратын науқастарда белсенді тактиканы ұсынамыз, симптомдары бар және дербес компьютердің ұзақтығы кемінде 4 апта. Біз науқасты эндоскопиялық дренажға талпыныс жасайтын кандидат деп санайтын кезде HRCP жасаймыз. Эндоскопия кезінде порталдық гипертензия және асқазаннан обструктивті эвакуация алынып тасталуы керек. ӨЖЖ өт ағашының қысылу белгілерін анықтау үшін жасалады, әсіресе шырша, бауыр көрсеткіштері жоғарылаған кезде. Панкреатография барлық пациенттерде ұйқы безі жолдарының обструкциясын анықтау үшін қажет. Ұйқы безінің күтпеген қаттылығы мен калькуляциясы жиі анықталады, қатерлі ісік тудырған қатаңдық тіпті туындауы мүмкін. Себебі Эндоскопиялық дренажды транмуральды пункция арқылы да, папиллярлы стенттен тыс орналастыру арқылы да жасауға болады, панкреатограмма осы екі мүмкіндікті таңдау үшін өте маңызды. Эндоскопиялық ультрадыбыстық дифференциалды диагностикалау кезінде кистаның ұйқы безінің зақымдануы және ДК-дің дренажы кезінде пайдалы болуы мүмкін, бірақ ол үнемі қолданылмайды. Үлкен, тұрақты немесе үлкейетін дербес компьютерлері бар пациенттер жиі ұйқы безі жолдарының қатты зақымдануын көрсетеді, бұл емдеудің қажеттілігі мен түрін анықтайды. Біздің тәжірибемізде ұйқы безі жолдарының обструкциясы және оның толық қаттылығы пациенттердің осы тобында жиі кездеседі және олар псевдоцист шешілгеннен кейін шешілмейді. Керісінше, шеткі бұтақтардың ағуы кистаның шешілуіне әкелетін эндоскопиялық емдеуден кейін жабылады.

Біздің практикада біз мүмкін болса консервативті емді жалғастырамыз, егер бұл мүмкін болса, құйрыққа дейін панкреатиялық түтікше және ДК-мен байланыс жоқ. Егер пациент консервативті болса, онда ДК көлемін 3-6 ай аралықтан кейін іш қуысының бақылауы мүмкін. Іштің ауыруы, қалтырау және қызба сияқты жаңа белгілерді дереу бағалау керек. Осы жағдайларда радиологиялық дренаж қауіпсіз болуы керек. ұйқы безі фистуласының пайда болуы екіталай. Алайда, кемшілігі - катетермен ұзаққа созылатын дренаж.
Рентгенологиялық бақылауда пункция жасағанда түтіктің, бірнеше кисталардың және некроздың пайда болуын болдырмау керек.
Ұйқы безінің канализациясымен байланысты псевдоцист, әсіресе егер ол асқазанның немесе он екі елі ішектің қабырғасынан алыс орналасса және 6 мм-ден аз болса, транспапиллярлы дренажмен емделеді.
Трансмуральды дренаж асқазан безінің немесе ДК өлшемдерінің 6 мм-ден асатын толық кедергісімен жүзеге асырылады, бұл тек транс-капиллярлық дренажды қолдану кезінде оның шешілуін азайтады. Эндоскопиялық емдеу КТ немесе эндоскопиялық ультрадыбыспен анықталатын ДК мен ішек люменін тығыз сұйылту арқылы мүмкін болады.
Ұйқы безінің құйрығын толтырмауға әкелетін ұйқы безінің қатты зақымдануы транс-капиллярлық дренажға жауап береді, дегенмен трансмальды дренажды үлкен кистамен жүргізу керек.
Некроз болған жағдайда агрессивті әдісті хирургиялық әдіспен де, эндоскопиялық дренажмен және жуумен де қолдану керек.

Медицина және денсаулық сақтау саласындағы ғылыми мақала рефераты, ғылыми жұмыстың авторы - Шастный А. Т.

Мақалада ұйқы безінің эпидемиологиясы, этиологиясы, псевдоцисталарын диагностикалау және емдеу мәселелері баяндалған, аурудың қолданылатын жіктемесі берілген. Бұл патологияның диагностикалық бағдарламасында заманауи аспаптық зерттеу әдістерін (УДЗ, компьютерлік томография, магниттік-резонансты томография, холангиопанкреатография, эндоскопиялық ретроградтық папилохолангиография, сонымен қатар кистаның құрамына биохимиялық және цитологиялық талдау) қолдануды қамтуы керек екендігі анықталды. Хирургиялық емдеу әдістеріне, әсіресе минималды инвазивті технологияларға көп көңіл бөлінеді. Әдебиет деректері мен 300 науқасты емдеудегі жеке тәжірибемізге сүйене отырып, осы патологияға арналған түрлі араласулардың артықшылықтары мен кемшіліктері анықталды, хирургиялық емге көрсеткіштер тұжырымдалған. Лапароскопиялық операциялар псевдоцисты бар созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарды емдеудегі перспективті бағыт екені көрсетілген.

Ұйқы безінің псевдоцисттерін эпидемиология, этиология, диагностика және емдеу сұрақтары суреттелген, аурудың қолданбалы классификациясы келтірілген. Осы патология жағдайында диагностикалық бағдарлама зерттеудің заманауи аспаптық әдістерін (ультрадыбыстық зерттеу, компьютерлік томография, магнитті-резонанстық томография, холангиопанкреатография, эндоскопиялық ретроградтық папилохолангиография, сонымен қатар кистаның құрамын биохимиялық және цитологиялық талдау) қолдануды қамтамасыз етуі керек екендігі анықталды. Емдеудің оперативті әдістеріне, әсіресе минивазивті технологияларға көп көңіл бөлінді.Әдебиеттер мен 300 пациенттің оперативті емдеудің жеке тәжірибесіне сүйене отырып, осы патология жағдайында әртүрлі араласудың артықшылықтары мен кемшіліктері анықталды. жедел емдеу тұжырымдалған. Лапароскопиялар псевдоцисттердің сүйемелдеуімен созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарды емдеудің перспективті бағыты екендігі көрсетілген.

«Ұйқы безінің псевдоцисталары: диагностикасы, емі» тақырыбындағы ғылыми жұмыстың мәтіні

ПРАКТИКАЛЫҚ ДӘРІГЕРГЕ КӨМЕК

Ұйқы безінің псевдоцистикасы: диагноз,

«Витебск мемлекеттік медицина университеті» УЭ, «Бауыр және ұйқы безі аурулары хирургиясы» аймақтық ғылыми-практикалық орталығы,

Мақалада ұйқы безінің эпидемиологиясы, этиологиясы, псевдоцисталарын диагностикалау және емдеу мәселелері баяндалған, аурудың қолданылатын жіктемесі берілген. Бұл патологияның диагностикалық бағдарламасында заманауи аспаптық зерттеу әдістерін (УДЗ, компьютерлік томография, магниттік-резонансты томография, холангиопанкреатография, эндоскопиялық ретроградтық папилохолангиография, сонымен қатар кистаның құрамына биохимиялық және цитологиялық талдау) қолдануды қамтуы керек екендігі анықталды. Емдеудің хирургиялық әдістеріне, әсіресе минималды инвазивті технологияларға көп көңіл бөлінеді. Әдебиет деректері мен 300 науқасты емдеудегі жеке тәжірибемізге сүйене отырып, осы патологияға арналған түрлі араласулардың артықшылықтары мен кемшіліктері анықталды, хирургиялық емге көрсеткіштер тұжырымдалған. Лапароскопиялық операциялар псевдоцисты бар созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарды емдеудегі перспективті бағыт екені көрсетілген.

Түйін сөздер: ұйқы безі, панкреатит, псевдоцист, эндоскопиялық хирургия

Ұйқы безінің псевдоцисттерін эпидемиология, этиология, диагностика және емдеу сұрақтары суреттелген, аурудың қолданбалы классификациясы келтірілген. Осы патология жағдайында диагностикалық бағдарлама зерттеудің заманауи аспаптық әдістерін (ультрадыбыстық зерттеу, компьютерлік томография, магнитті-резонанстық томография, холангиопанкреатография, эндоскопиялық ретроградтық папилохолангиография, сонымен қатар кистаның құрамын биохимиялық және цитологиялық талдау) қолдануды қамтамасыз етуі керек екендігі анықталды. Емдеудің оперативті әдістеріне, әсіресе минивазивті технологияларға көп көңіл бөлінеді.Әдебиеттер мен 300 пациенттің оперативті емдеудің жеке тәжірибесіне сүйене отырып, осы патология жағдайында әртүрлі араласудың артықшылықтары мен кемшіліктері, операцияға арналған көрсеткіштер анықталған. Лапароскопиялар псевдоцисттердің сүйемелдеуімен созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарды емдеудің перспективті бағыты екендігі көрсетілген.

Түйінді сөздер: ұйқы безі, панкреатит, псевдоцист, псевдоцисттерді емдеу, эндоскопиялық хирургия

Ұйқы безінің кисталары панкреатиялық аурулардың үлкен және әр түрлі тобына жатады және өткір немесе созылмалы панкреатиттің асқынуы болып табылады. Жедел және созылмалы панкреатитте псевдоцисттердің пайда болу жиілігі көптеген зерттеулерде зерттелген. Туыстық

Псевдоцисттердің едәуір бөлігі диагностикалық әдістерге байланысты. Жедел панкреатит 5-19,4% жағдайда кистамен, деструктивті панкреатиттің ауыр түрлерімен - 50% жағдайында асқынған. Панкреатиялық жарақат алған жағдайда кисталар зардап шеккендердің 20-30% -ында, ал созылмалы панкреатиттің асқынуы түріндегі панкреатикалық псевдоцисттер 20-40% жағдайда кездеседі. Басқа мақсаттарда

Нәтижелер көрсеткендей, алғашқы созылмалы алкогольді панкреатит науқастардың 56-70% -ында панкреатикалық псевдоцисттердің дамуына дейін. Сонымен қатар, 6-36% жағдайда кисталар билиарлы панкреатитпен, хирургиялық араласудан немесе жарақаттан кейін 3-8% кездеседі, ал 6-20% жағдайда олардың себебі анықталмайды. Псевдоцисттер өз кезегінде пациенттердің 25% -ында дамитын ауыр асқынуларды (қан кету, супурация, перфорация) тудыруы мүмкін. Хирургиялық тактиканың жақсарғанына қарамастан, интенсивті терапияның заманауи әдістерін тәжірибеге енгізу, ұйқы безінің кисталарындағы өлім 27-42% құрайды, сепсис, қан кету және перфорация жағдайында ол 40-60% 2,3-ке жетеді.

Қазіргі уақытта жедел деструктивті және созылмалы панкреатиттің өсуі байқалады, диагностикалық зерттеудің заманауи әдістерінің жетілдірілуіне және кеңінен таралуына байланысты псевдоцисттердің сандық деңгейі тұрақты өсуде. Хирургиялық тактика және емдеу әдісін таңдау талқылау тақырыбы болып табылады. Сондықтан, ұйқы безінің кисталары үшін жеке хирургиялық әдісті іздеу табиғи болып табылады, олардың этиологиясына, локализациясына, ұйқы безінің канализациясымен байланысты және асқынулардың болуына байланысты. Осыны ескере отырып, ұйқы безінің кисталарын хирургиялық емдеу мәселелері ең қолайлы тактиканы әзірлеу және осы мәселенің өзектілігін анықтайтын ұтымды араласуды таңдау үшін қосымша зерттеуді қажет етеді.

М.Кэлли мен В.Мейерстің көптеген сарапшылардың пікірімен сәйкес келетін мәлімдемесіне сәйкес, «Хирургиялық

«сұйықтықтың, ұйқы безінің псевдоцисталары мен абсцессінің жедел жинақталуының белгілері мен асқынуларын емдеуде стандартты болып қала береді». Хирургиялық тактика аурудың жіктелуі негізінде қалыптасады, оны өз кезегінде М.Сарнер көрсетеді ». үш сұраққа жауап беру керек: не дұрыс емес? не болды? не істеуге болады? » Панкреатиялық псевдоцисттердің бірнеше жіктелуі ұсынылды.

Атлантада қабылданған классификация патологиялық процестің төрт нұсқасын ажыратады:

1) жедел панкреатиттің ерте кезеңінде грануломатозды немесе талшықты тіндердің қабырғаларында жетіспеушілікпен сұйықтықтың жедел жиналуы;

2) жедел псевдоцисттер - панкреатит немесе жарақат салдарынан болатын талшықты немесе грануломатозды тінмен қоршалған қуыс;

3) созылмалы панкреатит нәтижесінде пайда болатын және жедел панкреатиттің алдыңғы эпизоды жоқ созылмалы псевдоцисттер;

4) асқазан безінің абсцессі, жедел немесе созылмалы панкреатиттің немесе жарақаттың салдарынан некрозы бар немесе онсыз ұйқы безі маңында іріңнің жинақталуы.

1991 жылы А.Д'Эджидио мен М.Шейн ұсынған тағы бір жіктеу жүйесі негізделеді және ұйқы безінің канализациясының псевдоциста қуысымен байланысы мен дәрежесін ескереді.

1) ұйқы безінің өзгермеген негізгі фонындағы жедел кисталар,

2) созылмалы панкреатиттің фонында пайда болатын кисталар, жиі протококоцистикалық хабарламалармен, бірақ ұйқы безінің негізгі түтігі бойымен қаттылықсыз;

3) созылмалы кисталармен бірге

ұйқы безінің негізгі каналындағы, атап айтқанда, ұйқы безінің негізгі каналындағы қатаң өзгерістер.

В.Нейлон және Э. Уолсер сонымен қатар панкреатикалық псевдоцисттерді каналдың анатомиясына және псевдоцист қуысына байланысты немесе болмауы бойынша жіктейді. Бұл жіктеудің мақсаты панкреатиялық псевдоцисттерді тиісті емдеудің негізгі принциптерін ұсыну болды.

Панкреатиялық псевдоцисттердің диагностикалық алгоритміне ультрадыбыстық, компьютерлік томография, магниттік-резонанстық томография, холангиопанкреатография, эндоскопиялық ретроградтық папилохолангиография және кистаның мазмұнын биохимиялық және цитологиялық зерттеу кіреді. Атлант классификациясы бойынша псевдоцист талшықты немесе грануломатозды тіндердің қабырғасының болуымен сипатталады, ал жедел сұйықтық жинақталмайды. Ісіну белгілерінің, некроз аймағының болуы, сегрецтер морфологиялық бағалауды әрдайым маңызды етпейді, сондықтан диагноз науқастың клиникалық жағдайына сәйкес келуі керек 9, 10.

Осы диагностикалық әдістердің ішінен ультрадыбыстық ең қол жетімді, арзан және инвазивті емес. Бұл зерттеу ұйқы безінің кистасын диагностикалаудың алғашқы қадамы ретінде жүргізілуі керек. Әдістің диагностикалық сезімталдығы 88-100% және ерекшелігі 92-100%, бірақ нәтиже көбінесе дәрігердің тәжірибесі мен біліктілігіне байланысты. Ультрадыбысты бақылауда кисталық түзілімдердің пункциялары кейін мазмұнын тексеріп, алайда,

Сур. 1. Ультрадыбыстық. Ұйқы безінің кистасы

инвазивті әдістермен, псевдоцистің қасында немесе оның қабырғасында орналасқан қан тамырларын визуализациялау үшін түсті доплерографияны қолдану қажет.

Компьютерлік томография псевдоцисттерді диагностикалауда міндетті зерттеу болып саналады. Бұл әдіс псевдоцисттердің орналасуын, оның қабырғасының қалыңдығын, некроздың, сегрецтерлердің, септастардың болуын және псевдоцисттердің фокустың ішіндегі қан тамырларына қатынасын анықтауға мүмкіндік береді. Компьютерлік томография жоғары сезімталдыққа ие - 82-100%, ерекшелігі - 98% және дәлдігі - 88-94% 11, 12.

Зерттеудің маңызды әдістерінің бірі - ұйқы безінің ретроградтық әдісі

Сур. 2. ҚТ. Ұйқы безінің бас кистасы.

Сур. 3. Вирусографияны ретроградтау.

холангиография (RPCH). RPHG ұйқы безі мен өт жолдарының анатомиясы туралы түсінік береді және панкреатикалық псевдоцисттердің жіктелуіне көмектеседі. RPCH кистаның мөлшері, орналасқан жері, қоршаған тіндер туралы аз ақпарат берсе де, псевдоцистің ұйқы безі каналымен байланысы болуы мүмкін.

Сур. 4. MRPHG. Ұйқы безінің бас кистасы.

40-69% анықталған және бұл өз кезегінде емдеу тактикасын өзгерте алады, мысалы, транспапиллярлы дренажды қолдану. Зерттеулер көрсеткендей, пациенттердің 62-80% -ында псевдоцистің контрастты ретроградты толтырылуы, яғни кисталық қуыстың ұйқы безі каналымен байланысы дәлелденген. Сондай-ақ, псевдоцисттердің дамуына себеп болатын ұйқы безі ішек жолдарының құрылымын диагностикалау өте маңызды. Өз кезегінде өт жолдарының және ұйқы безінің ретроградтық контрастысы холангит, панкреатит және кистаның инфекциясы сияқты ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін.

Қазіргі уақытта магниттік-резонанстық панкреатохолангиографияға (MRPC) көбірек көңіл бөлінеді. Бұл әдіс инвазивті емес, RPHG-ге қарағанда асқыну деңгейі едәуір төмен, сонымен қатар ультрадыбыстыққа қарағанда маманның біліктілігіне байланысты емес, MRPC сезімталдығы 70-92% құрайды. MRPC көптеген авторлары зерттеудің «алтын стандарты» деп аталады және болашақта MRI технологиясын дамыта отырып, әдіс инвазивті агрессивті процедураларды алмастырады деп санайды.

Псевдоцисттермен ауыратын науқастарда консервативті емнің тиімділігі өте төмен 2, 14, 15. Көптеген хирургтар қабынуға қарсы терапияның әсерінен кисталардың резорбциясына сүйенеді, алайда бұл 2, 16 жедел деструктивті панкреатиттің нәтижесінде пациенттерде жедел сұйықтықтың жиналуына қатысты.

С.Макни және т.б. Жедел ұйқы безі кластерлерінің жартысынан көбі өздігінен пайда болатындығын анықтады

шешімге. Пункция мен перкуторлы дренажды сұйықтықтың жинақталу көлемінің ұлғаюымен (ультрадыбыстық немесе КТ зерттеуі бойынша), ауырсынудың пайда болуымен немесе сұйықтықтың ұлғаюы арқылы қуыс мүшелердің қысылу белгілерімен ғана кеңес беріледі. Кистаның өздігінен шешілу ықтималдығы этиологиясына, орналасуына және, ең бастысы, псевдоцист мөлшеріне байланысты 8% -дан 85% -ға дейін өзгереді. Хирургиялық емделусіз, псевдоцисттер жедел панкреатит эпизодынан кейін 46 апта ішінде өздігінен жойылып кетуі мүмкін. Созылмалы панкреатит кезінде кистаның өздігінен шешілуі толығымен қалыптасқан қабырғаға байланысты өте сирек кездеседі, олардың қуыс мүшеге немесе өт жолына енуінің сирек жағдайларын қоспағанда, 18, 19, 20. А. Варшау мен Д.Раттнердің айтуынша, псевдоцист өздігінен шешілуі екіталай:

- егер шабуыл 6 аптадан көп уақытқа созылса,

- созылмалы панкреатитпен,

- ұйқы безінің аномалиясы немесе структурасы болған кезде (псевдоцистпен байланыс қоспағанда);

- егер псевдоцист қалың қабырғамен қоршалған болса.

Жоғарыда айтылғандай, өзін-өзі емдеудің ықтимал мөлшері псевдоцисттердің мөлшерімен анықталады: 6 см-ден асатын кисталар хирургиялық араласусыз ешқашан жойылмайды, ал кейбір мәліметтерге сәйкес 4 см-ден асатын псевдоцисттер экстрапорганикалық түрде клиниканың тұрақтылығына және асқынулардың дамуына ықпал етеді.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

ішек қуысына немесе асқазан-ішек жолдарының люменіне. Жедел асқыну жағдайында шұғыл операцияларды жүргізу шарттары техникалық жағынан әлдеқайда қиын, ал радикализм әлдеқайда аз. Сондай-ақ, ұйқы безінің цистикалық түзілуі ісік немесе қатерлі ісікпен кистаға айналуы мүмкін.

6, 18, 22, 23 авторларының көпшілігінің пікірінше, псевдоцисттермен хирургиялық араласудың белгілері:

Псевдо-кистің асқынулары (бір критерий жеткілікті):

- ірі тамырларды сығымдау (клиникалық немесе КТ сәйкес),

- асқазанның немесе он екі елі ішектің стенозы,

- жалпы өт жолдарының стенозы,

- псевдоциста қан кету,

Панкреатиялық псевдоцист белгілері:

- жүрек айну және құсу,

- жоғарғы асқазан-ішек жолынан қан кету.

Асимптоматикалық панкреатикалық псевдо-кисталар:

- 5 см-ден асатын псевдоцисттер, мөлшері өзгермейді және 6 аптадан асады,

- диаметрі 4 см-ден астам, алкогольдік этиологияның созылмалы панкреатитімен ауыратын науқастарда экстрапанарлы емес орналасады;

- қатерлі ісікке күдік.

Хирургиялық емдеудің көрсеткіштерін тұжырымдай отырып, біз келесі маңызды сұрақтарға жауап алдық: хирургияның қандай әдістері

псевдоцисттер мен сұйықтықтың жедел жинақталуы үшін радиоларды қандай әдістермен қолдану керек, таңдау әдісі қандай - дәстүрлі хирургия немесе минималды инвазивті хирургия? Көбінесе араласудың уақыты панкреатикалық псевдоцист пен оның қабырғаларының саралану сатысымен анықталады. Кист және оның қабырғасы неғұрлым көп қалыптасса, радикалды араласуды жасау мүмкіндігі көбірек болады 2, 24, 25. Алайда, кистаның болу ұзақтығын анықтау қиын, ал пайда болған кисталармен асқынулардың дамуын және түтікшелік жүйемен байланысты болжау қиын. Бұл жағдайда емдеу сатысы немесе оның соңғы нұсқасы ретінде хирургиялық операциялардың минималды инвазивті әдістерін енгізуге үлкен орын беріледі. Ультрадыбыстық және компьютерлік томографияның, сонымен қатар лапароскопиялық араласудың бақылауымен орындалатын әртүрлі пункция, катетеризация әдістері қазіргі уақытта көптеген қолдаушыларға ие және дәстүрлі хирургияға балама ретінде қарастырылады 1, 26. Алайда, біздің ойымызша, дәстүрлі лапаротомия әдістерін бірінші кезекте қарастырған жөн. хирургия.

Минималды инвазивті технологиялардың дамуына және КТ мен ультрадыбысты одан әрі дамытуға қарамастан, хирургия панкреатикалық псевдоцистикалық науқастарды емдеудің негізгі әдісі болып табылады 27, 28, 29.

Хирургиялық емдеу ішкі және сыртқы дренажды, резекция әдістерін қамтиды. Хирургиялық тәсіл пациенттерде көрсетілген: а) асқынған псевдоцисттермен, яғни инфекциялық және некротикалық аурулармен; б) псевдоцисттермен, ішектің созылуымен немесе кеңеюімен байланысты; в) цистикалық неоплазияға күдікпен; г) псевдоцист пен өт стенозымен. д) асқазанның немесе он екі елі ішектің қысылуы, перфорация сияқты асқынулармен

артериялардың немесе псевдо-аневризмалардың эрозиясының салдарынан серуендеу және қан кету. Операцияның уақыты кистаның қабырғасының жетілуіне байланысты. Созылмалы панкреатит кезінде псевдоцисттер кешіктірусіз жұмыс істей алады, бұл циста қабырғасының жетілуі бұрыннан болған және сондықтан тігістерге төтеп бере алады, ал жедел және травматикалық псевдоцисттердің оңтайлы уақыты 1, 20 қиын болады.

Сыртқы ағызу инфекциясы бар жетілмеген кисталарға және жарылған кисталарға арналған. Бұл созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарға ешқашан қолданылмайды, егер деструктивті панкреатиттің біріккен шабуылынан кейін ұйқы безінің кистасы дамымаса. Ұйқы безінің кисталарын сыртқы дренажға шығаруға арналған көрсеткіш 25-30% науқастарда супурациямен және қуыста бірнеше рет секреция болған кезде болады деп саналады. Мұндай операциялардың басты кемшіліктерінің бірі - ұзақ уақытқа созылған сыртқы панкреатиялық және іріңді фистулалардың дамуының жоғары ықтималдығы. Бұл асқынулардың жиілігі 10-30% 2, 19 жетуі мүмкін.

Ішкі дренаж - бұл асқынбаған жетілген псевдоцисттерді таңдау әдісі. Топографиялық анатомияға байланысты, псевдоцистогастротомия асқазанның артқы қабырғасына тікелей жақын орналасқан кисталар үшін мүмкін болады. Ұсақ (15 см) кисталар, псевдоцист-уностомияға қолайлы. Псевдоцистогастростомия мен псевдоцистодуоденостомия нәтижелерінің баламасы туралы қайшылықтар бар. Псевдо-цистогастростомия қарапайым, тезірек және жұқпалы асқынуларға бейім емес.

хирургия, бірақ асқазан-ішек жолынан асқазан-ішек жолынан жиі қан кетеді. Псевдо-цистейуностомия анағұрлым танымал болып көрінеді, ал нәтижелері псевдоцистогастростомияға қарағанда біршама жақсы. K. Newell және басқалар. Мен циста рецидиві немесе цистогастроза мен цистостостостомия арасындағы өлім-жітімде айтарлықтай айырмашылықты таппадым, бірақ цистогастростомиядан кейін операция ұзақтығы мен қан жоғалту аз болды.

Ішкі дренажды жүргізуге қатысты қарсы көрсетілім - бұл кистаның құрамындағы инфекция, ұйқы безіндегі деструктивті процесс, кистаның немесе он екі елі ішектің қуысына қан кету және кистаның қалыптаспаған капсуласы. Кистодигестивті анастомоздардың кеңінен қолданылуы операциядан кейінгі асқынулардың даму қаупімен шектеледі: анастомиялық тігістің жеткіліксіздігі, панкреатиттің өршуі, аррозды қан кету. Операциядан кейінгі ерте кезеңде, әсіресе қабыну белгілері бар псевдоцисттермен, анастомотикалық ісіну дамиды, бұл болашақта дәрменсіздік немесе кистаның қайталануымен дамудың жеткіліксіз дренаждық әсеріне әкеледі, сондықтан анастомозды қолдануды сыртқы дренаждың әртүрлі нұсқаларымен біріктіру туралы ұсыныстар бар.

Резекция - бұл созылмалы псевдоцисттердегі ішкі дренаждың балама процедурасы және оған көрсетілімдер: созылмалы панкреатит, бірнеше кисталар, псевдоаневризмалардан асқазан-ішек жолынан қан кету, жалпы өт жолдарының немесе он екі елі ішектің кедергісі және псевдоцистің төгілуі мүмкін еместігі. Резекция әртүрлі жолдармен жасалады, ішінара сол жақ немесе оң жақ панкреэктомия (хирургия)

Пипор, пилорустың сақталуымен панкреатикодуоденэктомия, Beger немесе Frey операциялары). Ұйқы безінің денесі мен құйрығын резекциялау кистамен бірге ұйқы безінің дистальды жартысында орналасқан кисталар үшін, көп камералы кисталар үшін, кистаның қатерлі ісігі бар деп күдіктенгенде және киста ағып болғаннан кейін қайталануы бар науқастар үшін ұсынылады (5-сурет, түсті қосымшаны қараңыз). Дистальді панкреатиялық резекция организмнің едәуір бөлігін жоғалтуға әкеледі, бұл қант диабетінің дамуына немесе ұйқы безінің жеткіліксіздігіне әкелуі мүмкін.

Оқшауланған цистэктомияны экстрапанкреатикалық жолмен орналасқан кіші псевдоцисттермен бір бақылауда жүзеге асыруға болады. Мұндай операциялардың күрделілігі - псевдоцистаның қабырғасын іргелес органдардан және ұйқы безінің бетінен бөлу қажеттілігі.

Минималды инвазивті әдістердің мүмкіндіктерін қарастырыңыз. Енді олар дәстүрлі хирургияны алмастыра ала ма? Созылмалы панкреатитті және оның асқынуларын емдеуде хирургтардың арсеналына қандай минималды инвазивті араласулар кіреді?

Эндоскопиялық панкреатиялық декомпрессияның әдістерінің бірі - эндоскопиялық папилотомия немесе 32, 33 эндоскопиялық дренажды хирсинготомия. Мақсаты - псевдоцист қуысы мен асқазан-ішек жолдары арасында байланыс құру. Анастомозды құрудың әртүрлі нұсқаларына транспапиллярлы немесе транспуральды жолмен қол жеткізіледі. Егер киста ұйқы безі каналымен байланысса, онда транспапиллярлы дренаж таңдау әдісі болады. Алдын-ала жасалған сфинктеротомия және кистаның қуысы арқылы, содан кейін өткізгіш арқылы

19, 34-ші пластикалық стент орнатылды, кистаның іріңділігі, некротикалық массаның болуы белгілері бар, сонымен қатар, мұрын арқылы кист қуысына мұрын арқылы кір жууға арналған катетер қосылады. Орташа алғанда, авторлардың айтуы бойынша стент 4,4 айға дейін (кистаның регрессиясымен), стентті ауыстыру 6, 8, 35, 36, 37 аптадан кейін жасалады. Бұл әдіс бастапқы панкреатитпен ауыратын науқастарды емдеуде өте перспективалы болып табылады, себебі ол азаяды. ұйқы безінің гипертензиясы. Алайда, транспапиллярлы дренаждың дистальды және проксимальды бағыттардағы стент миграциясы, панкреатиттің күшеюі, стенттің облитерациясы және соның салдарынан кистаның қайталануы сияқты асқынулар бар. Зерттеулер көрсеткендей, стентті облитерация пациенттердің 50% -ында қондырудан 6 аптадан кейін пайда болады. Ұйқы безі мен ұзын стенті бар каналдардағы патологиялық өзгерістердің өршуі туралы мәліметтер бар. Кейіннен стенттендірілген науқастардың 8-26% -ында 25, 34 дәстүрлі әдіспен операция жасалды.

Трансмуральды дренажды псевдостист қолданылады, оның қабырғасы асқазанның немесе он екі елі ішектің қабырғасына жақын орналасқан немесе капсула да олардың қабырғасы болып табылады. Көрсетілген локализацияға компьютерлік томография, ультрадыбыстық немесе эндоскопиялық зерттеу арқылы диагноз қойылады, онда органдардың люменіне кистаның орналасуы нақты анықталады. Эндоскоп арқылы кистаның пункциясы және оның құрамындағы аспирация жасалады, содан кейін ине папиллотомасы арқылы асқазан мен киста қабырғасында тесік пайда болады. Кист қуысын катетермен ағызады, ол кист толығымен босатылғаннан кейін жойылады. Сіз транпапиллярлы немесе транмуральды дренажды 92% және 100% жағдайда жасай аласыз.

шай, тиісінше 37, 39.

Трансмуральды дренаждың ең көп кездесетін және ауыр асқынулары - асқазанның немесе он екі елі ішектің қабырғасынан қарқынды қан кету. Олар шұғыл хирургияны қажет етеді. Асқазанды тесу және сәтсіз дренаж жағдайлары сипатталған 9, 26, 37. Псевдоцистің дренаждан кейінгі жағымды болжамы 66% -дан 81% -ға дейін бағаланады. Эндоскопиялық дренажды қолдану туралы әртүрлі хабарламаларды талдай отырып, оларды жүзеге асыру үшін келесі шарттарды тұжырымдай алады 6, 10, 19, 39:

1. Псевдоцисттен ас қорыту жолының қабырғасына дейінгі қашықтық 1 см-ден аз,

2. Псевдоцисталардың іргелес қабырғаға максималды дөңес аймағына кіру,

3. Көлемі 5 см-ден асады, ішек қысу, бір киста, ұйқы безі каналымен байланысты сегмент,

4. Панкреатографияны жүргізе отырып, транспапиллярлық қол жетімді болғанға дейін, жетілген киста,

5. Псевдоцистегі ыдырау скринингі,

6. Консервативті емнің тиімсіздігі, аурудың ұзақтығы 4 аптадан асады,

7. Неоплазма мен псевдо-аневризманы алып тастау керек.

466 пациентте трансуральды және транпапиллярлы псевдоцисттердің эндоскопиялық дренажына талдау жасаған Э.Розсо айтуынша, асқыну деңгейі 13,3%, хирургиялық емдеуден кейін киста рецидиві 15,4% байқалған.

Псевдоцисттердің дренажы, сұйықтықтың жедел жиналуы, ультрадыбыстық немесе КТ бақылауындағы жедел кисталар - дәстүрлі хирургияға балама ретінде қарастырылатын емнің тағы бір бағыты. Ал егер эндоскопиялық болса

Ол біздің клиникаларда жиі қолданылмайтындықтан, ультрадыбыстық бақылаудағы диагностикалық және емдеу процедуралары көптеген медициналық мекемелерде медициналық шаралар арсеналына енгізілген. Тері арқылы ағызу катетердің сыртқы орналасуын білдіреді, дренаж ине-өткізгіш 7 - 12 В «шошқа құйрығы» арқылы жүзеге асырылады немесе 14 - 16 B. дренажды түтікшелер қойылады. Арнайы трокар арқылы дренаж да қолданылады. Сонымен қатар, асқазан арқылы, он екі елі ішек арқылы, транспатикалық, трансперитонеальды және ретроперитонеальды жолмен ағызудың мүмкін нұсқалары бар. Тері астындағы дренажды қолданудың белгілі бір заңдылықтары байқалады. Осылайша, бірнеше авторлардың пікірі бойынша катетерді ұзақ уақыт қолдану (6-7 аптадан астам) 16% жағдайда әдістің тиімсіздігіне әкеледі, 7% жағдайда қайталанады, асқынулар саны 18% жетеді. Тағы бір маңызды аспект - созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарда трансдермальды дренаж әдісінің тиімсіздігі, әсіресе псевдоцисттер 3, 7 жолдар жүйесімен байланысқан кезде K Helee e! а1. оң нәтиже бақылаудың 42% -ында емес, b пікірі бойынша жиі қол жеткізіледі. Oi11o, созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарда псевдоцисттер пункция мен дренажға араласпайды. Көптеген авторлар дренаж процедурасын кистаның құрамындағы аспирациямен бірнеше рет ине тәрізді пункциялармен алмастырады, бұл катетермен тікелей байланысты асқынуларды болдырмайды, атап айтқанда инфекция, катетер окклюзиясы, дренаж аймағында терінің қабыну өзгерісі. Ауыр асқынуларға функционалды каналдың ағуы немесе катетердің бөлінуі, оның ішінде псевдоцистің іш қуысына енуі жатады. Жарлыққа қарамастан

Бұл асқынулар, өткір панкреатиттің нәтижесі ретінде псевдоцисттің перкуторлы пункция және дренаж әдісі қазіргі таңдаудағы рәсім деп санауға болады.

Псевдоцисттер үшін лапароскопиялық хирургияны 41, 42 минималды инвазивті хирургия бағытына жатқызуға болады. Лапароскопиялық цистогастростомия және псевдоцистейюностомия тәжірибесі шектеулі. Ішкі ағызудың лапароскопиялық нұсқасының үш негізгі сорттары сипатталған: ішілік цистогастростомия, алдыңғы цистогастростомия және 13, 18. кейінгі цистогастростомия. Алғашқы екі әдіс жиі қолданылады. Бірінші жағдайда трокарлар асқазанның люменіне енеді, ал артқы қабырға коагулятормен кесіледі, содан кейін анастомоз пайда болады. Алдыңғы цистогастростомия көмегімен гастротомия жасалады және асқазанның артқы қабырғасы арқылы да анастомоз жасалады. Екі әдісте де степлер қолданылады, бірақ цистейуностомия сирек қолданылады және әдебиетте оның тиімділігі туралы мәліметтер аз. Лапароскопиялық араласудың артықшылығы - тез қалпына келтіру және аурухананың қысқа болуы. Зерттеушілер сондай-ақ бұл әдістің асқынуларын атап өтеді: панкреатиттің күшеюі, анастомоз аймағынан қан кету. Клиникада мұндай хирургиялық араласулар, әрине, мамандандырылған орталықтардың, жоғары технологиялық жабдықтар мен құралдардың болуын талап етеді. Әлемдік тәжірибеде минимальды инвазивті араласуды қолдануды қорытындылай келе, айтарлықтай тәжірибе жинақталғанына қарамастан, ұзақ мерзімді нәтижелер туралы мәліметтер әлі де жоқ (әсіресе лапароскопиялық операциялар), емдеудің әртүрлі әдістері мен дәстүрлі хирургтардың салыстырмалы нәтижелері аз.

операциялар. Алайда әдістерді стандарттауға, айғақтарды және қарсы көрсетілімдерді жасауға тырысады. Американдық асқазан-тестостық эндоскопия қоғамының хаттамаларында келесі ережелер көрсетілген:

1. Қазіргі уақытта цистикалық ісікпен ауыратын науқастарды емдеудің тиісті әдістері жоқ, ұйқы безінің кисталарын эндоскопиялық дренаждау тек кисталардың ісіктік сипатын қоспағанда, қолданылуы керек.

2. Эндоскопиялық ультрадыбыстық зерттеу қажет.

Яғни, басты критерийлер - бұл «сергектік» және жоғары технологиялық жабдықтардың болуы.Бірқатар авторлар 6, 8, 15, 19 дәстүрлі араласуды орындау үшін келесі нұсқауларды ұсынады:

1) эндоскопиялық немесе радиологиялық әдістерді қолдануға немесе олардың тиімсіздігін анықтауға қарсы көрсетілімдердің болуы;

2) псевдоцистаның панкреатикалық жолдардың бірнеше құрылымымен үйлесуі,

3) күрделі патология, мысалы, ұйқы безінің басындағы «қабыну массасы» бар псевдоцисттің үйлесуі,

4) жалпы өт жолының қатаюымен псевдостистің тіркесімі,

5) веноздық тромбтардың қосарлы окклюзиясы,

6) бірнеше жалған кисталар,

7) псевдоцисттің ұйқы безінің құйрығында орналасуы,

8) эмболизация арқылы бақыланбайтын қан,

9) кистаның ісік сипатына күдік.

Осыған байланысты созылмалы панкреатитті емдеудің минималды инвазивті әдістері ұйқы безі мен панкреатиттің анатомиясының ерекшеліктерімен шектелген.

каналдар, олардың өзгеру дәрежесі. Өткізу жүйесінің қатаңдығын, псевдоцист пен каналдың байланысын анықтаған кезде, мүмкін 8, 15, 19-дан бастап дәстүрлі хирургиялық әдістерді қолданған дұрыс.

Қазіргі уақытта бізде жоғарыда аталған көптеген хирургиялық араласуды псевдоцисттерге қатысты қолдану тәжірибесі бар. Псевдоцисттердің қатысуымен созылмалы панкреатитпен 300 науқасқа Витебск аймақтық ғылыми-практикалық орталығында «Бауыр мен ұйқы безі аурулары хирургиясы» операция жасалды. Жүргізілген іс-шаралардың сипаты және олардың кейбір нәтижелері кестеде келтірілген.

Өзіміздің материалдарды егжей-тегжейлі талдау осы мақаланың шеңберіне кірмейді, сондықтан біз кейбір жалпы мәліметтерді ғана ұсынамыз.

Кестеден көріп отырғанымыздай, біз көптеген араласуды қолдандық. Жалпы, дренаж жұмыстары басым (49,7%). Резекция әдістері 24,7% жағдайда, ал минималды инвазивті араласу 24,3% қолданылды. Әр түрлі топтардағы асқынуларға келетін болсақ, олардың ең аз пайызы минималды инвазивті технологияларды қолдану арқылы байқалды. Алайда, ультрадыбыстық бақылаудағы псевдоцистикалық пункция сияқты араласулар негізінен диагностикалық сипатта болды және қандай да бір дәрежеде ұйқы безінің резекциясымен және цистаның асқынуына (қан кету, суппация) қарсы жасалған түрлі операциялармен салыстыруға келмейтінін айту керек. Сонымен бірге лапароскопиялық дренаждық операцияларда (цистогастро- және цистейуностомия) ешқандай асқынулар болған жоқ, бұл сөзсіз әдістің келешегін айқындайды. Олардың құрылымындағы операциядан кейінгі асқынулар өте әртүрлі. Ең көп саны операциядан кейінгі кезең болды

Псевдоцисттермен жасалатын хирургиялық араласулардың сипаты және олар

Асқынулар Өлім-жітім абс. n, абс.

Суды ағызу 149 (49,7%) 27 18.12 6 4.03

1. Цистогастростомия + сыртқы дренаж 1

2. Duodeiocystovirsung ostomy 12 2 16.67

3. Du de n o qi мәні 41 6 14.63 1 2.44

4, Цистогастростомия 33 7 21.21 2 6.06

5. Цистейуностомия 26 3 11.54 I 3.85

6. Пакреатоцис! Мен ностом және мен 8 12.5

7. Панкреатогастростома 2

8. Сыртқы дренаж 24 8 33.33 2 8.33

9. Сыртқы дренажды цистоментопексия 2

Резерв 74 (24,7%) 12 14.86 1 1.35

1. Кистасы бар сол жақ ұйқы безі резекциясы 38 3 5.26 1 2.63

2. Ұйқы безінің проксимальды резекциясы (Бегей) 26 8 30.77

3. Ұйқы безінің проксимальды резекциясы (Бернше нұсқасы) 5 I 20

4. Фрэй операциясы. 5

Минималды инвазивті хирургия 73 (24.3%) 3 4.11

1. Лапароскопиялық цистоежуностомия 8

2. Лапароскопиялық цистогастростомия 2

3. Ультрадыбыстық бақылаудағы пункция және дренаж 62 62 4.84

4. Лапароскопиялық цистэктомия 1

I. Цистэктомия 4

БАРЛЫҚ 300 42 14 7 2.33

креатит және оның асқынулары - 15 пациент, қан кету - 7 пациент, ұйқы безі фистуласы - 9 пациент, тігіс жеткіліксіздігі - 4 пациент, өт өтісі - 3 пациент, сондай-ақ бір рет байқалған пилефлебит, тромбоэмболия, ішек өтімсіздігі, суық мұздың коагуляциялық некрозы.

Әдебиеттер мен өз тәжірибемізді қорыта келе, біз қорытынды шығаруға және псевдоцисттерді емдеу бойынша ұсыныстар беруге мүмкіндік береміз.

Біздің ойымызша, пайда болған кисталармен емдеуді барынша аз қолданған жөн

инвазивті технология. Пункция мен дренажды кист мөлшерінің ұлғаюымен, ауырсыну немесе көрші органдардың қысылуымен қолданған жөн. Біздің бақылауларымызда кисталардың пайда болуымен ультрадыбыстық бақылаудағы араласулар пациенттердің шамамен 70% сауықтыруға көмектесті, бұл шетелдік авторлардың деректерімен салыстыруға болады.

Созылмалы панкреатит кезінде псевдоцисттерді перкуторлы жолмен ағызудың пайдасы күмәнді. Мұндай жағдайларда оны ісік процесін, зерттеулерді болдырмау немесе растау үшін диагноз сатысы ретінде қарастырған жөн

кистаның түтіктік жүйемен байланысын ашатын кистаның мазмұны.

Эндоскопиялық әдістерді (трансмуральды дренаж және транпапиллярлар) киста асқазанның немесе он екі елі ішектің қабырғасына жақын орналасқан немесе киста мен ішек жүйесі арасында байланыс бар науқастарда қолдануға болады. Өкінішке орай, өз зерттеулеріміздің жоқтығы бұл әдістерді неғұрлым толық бағалауға мүмкіндік бермейді.

Псевдоцисттің сыртқы дренажы науқастың ауыр жағдайының фонында кист қабырғасының перитониттің дамуымен немесе кистаның жұқтырған сипатымен жарылуы үшін қажет шара ретінде қарастырылады.

Ішкі дренаж - бұл асқынбаған псевдоцисттерді емдеу әдісін таңдау. Локализацияға және топографиялық анатомияға байланысты цистогастростомия, цистодуоденостомия немесе цистоежуностомия қолданылуы керек. Мұндай операция капититті панкреатитпен ауыратын науқастарда және қалыптасқан анастомоз түтік гипертензиясын жоя алмайтын жағдайларда қолайсыз. Ішкі ағызу нұсқаларының ішінде, оңтайлы опция, біздің ойымызша, цистейуностомия болып табылады, өйткені Ru бойында ішектің циклі өшірілгенде, кистаның кез-келген жерінде анастомоз құрылуы мүмкін, сонымен қатар оның қабырғасын гистологиялық зерттеу. Кист қуысының дренажымен толықтырылған цистейуностомия жұқтырған кисталарға қолданылуы мүмкін.

Резекция әдістері, олардың жүргізілуінің күрделілігіне қарамастан, псевдоцисті бар науқастарды емдеуде түбегейлі болып табылады, алайда, операцияның осы түрін орындау кезінде ұйқы безінің эндо- және экзокриндік функцияларын барынша сақтауға тырысу керек. олар қанттың дамуына әкеледі

бета немесе ұйқы безінің жеткіліксіздігі.

Ұйқы безінің дистальды жартысындағы кисталар үшін, көп камералы кисталар мен қатерлі ісік аурулары үшін, сондай-ақ дренаждан кейінгі қайталанулар үшін дистальды резекция жасалады. Ұйқы безінің локализациясы бар псевдоцисттермен, ең алдымен, «қабыну массасы» деп аталатын ұйқы безінің басындағы өзгерістердің болуын бағалау қажет. Псевдоцисттермен және өт жолының немесе он екі елі ішектің қысылуымен созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарда проксимальды резекция көрсетілуі мүмкін (Кауш-Виппл хирургиясы, пилорды сақтайтын PDR немесе он екі елі ішек-қарынның ішек резекциясы). Созылмалы панкреатит кезінде операция ұйқы безінің өзгерген басы болып табылатын «ауырсыну драйверін» жоюға бағытталуы керек. Проксимальді резекция (Операция Beger) немесе оның «Бернше нұсқасы» іштің ауырсынуын және осы асқынуларды жояды. Хирургиялық араласудың бұл нұсқасы киста қуысына қан кету және псевдо-аневризманың пайда болуы бар емделушілерде де көрсетілген.

Біз лапароскопиялық операцияларды псевдоцисты бар созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастарды емдеудің перспективті бағыты ретінде қарастырамыз. Сонымен бірге, жоғарыда көрсетілген қарсы көрсетілімдерді ескере отырып, осы араласулар үшін пациенттерді таңдау өте мұқият болу керек екенін атап өткім келеді.

Талқыланатын тақырыптың презентациясын қорытындылай келе, Ч. Расселл: «Тек кисталарды емдеу созылмалы панкреатит проблемасын шеше алмайтындығын баса айту керек. Сондықтан кистаға жасалатын операция толық бағалауды қамтуы керек

барлық ұйқы безі және асқазан безінің канализациясы бар ма немесе жоқ па деген мәселені шешу. »

1. Грейс, П. А. Панкреатикалық псевдоцисттерді қазіргі заманғы басқару / П. Грейс Р.С. Уильямсон // Бр. Дж. Сург. - 1993. - том. 80. - 573-581 б.

2. Данилов, М. В. Панкреатиялық хирургия / М. В. Данилов, В. Федоров. - М .: Медицина, 1995 .-- 509 б.

3. Усатофф В. Созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастардағы псевдоцисттерді жедел емдеу / В. Усатафф, Р. Бранкатизано, Р.С. Уильямсон // Бр. Дж. Сург. -2000. - том. 87. - 1494-1499 б.

4. Жедел панкреатиттен кейінгі псевдоцисттерді хирургиялық емдеу / М. Каллеры, С. Мейер // Ұйқы безі / ред. Х.Бегер және басқалар - Берлин: Блэквелл ғылымы, 1998 .-- 614-626 б

5. Сарнер, М. Панкреатиттің жіктелуі / М. Сарнер, П. Б. Мақта // Ішек. - 1984. - том. 25. - 756-759 бет.

6. Брэдли, Л. Л. Жедел панкреатиттің клиникалық негізделген классификация жүйесі / Л. Л. Брэдли // Арка. Хирург. - 1993. - том. 128. - 586-590 б.

7. Д'Эгидио, А. Панкреатикалық псевдоцисттер: ұсынылған жіктеу және оны басқару салдары / А.Д'Эджидио, М.Шейн // Бр. Дж. Сург. - 1991. - том. 78. - 981-984 б.

8. Нейлон, В. ұйқы безінің псевдоцистін перкуторлы және / немесе эндоскопиялық басқарумен байланысты асқынуларды хирургиялық басқару / В.Н. Нейлон, Э. Уолсер // Анн. Хирург. - 2005. - том. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Ұйқы безінің эндоскопиялық дренажынан кейінгі нәтижелердегі айырмашылықтар, панкреатикалық псевдоцисттер және созылмалы панкреатиялық псевдоцисттер / T. H. Baron соавт. // Асқазан-ішек. Эндоскопия. - 2002. - том. 56. - 7-17 беттер.

10. Леман, Дж. Псевдоцисттер / Дж. А. Лехман // Асқазан-ішек. Эндоскопия. - 1999. -Вол. 49, N 3. - Пт. 2. - S81-S84 б.

11. Ховес, Р. Х. Псевдоцисттерді эндоскопиялық басқару / R. H. Hawes // Аян. Гастроэнтерол. Келіспеушілік - 2003. - том. 3. - 135-141 бет.

12. УДЗ және компьютерлік томография арқылы панкреатиялық көрініс: жалпы шолу / Дж. К. Ли және басқалар. // Радиол. Клиника. Солтүстік - 1979. - том. 17. - 105117-бет.

13. Сугава, C. Панкреатикалық псевдоцисттердің хирургиясындағы эндоскопиялық ретроградтық панкреатрафия / Сугава, А. Дж. Уолт // Хирургия. - 1979. - том. 86.-П. 639-647.

14. Ауыр созылмалы панкреатит кезіндегі ұйқы безінің сақтайтын резервуары: Г. Г.

ерте және кеш нәтижелер / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Хирург. - 1989. - том. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Расселл, C. Операцияға көрсеткіштер / C. Расселл // Ұйқы безі / ред. Х.Бегер және басқалар - Берлин: Блэквелл ғылымы, 1998 .-- 815-823 б.

16. Ұйқы безінің псевдоцисталарын дренажды дренаждау таңдалмаған науқастардағы хирургиялық емге қарағанда сәтсіздіктің жоғарылауына байланысты / Р.Хейдер және басқалар. // Анн. Хирург. - 1999. - том. 229. - 781-787 бет. - Диск. 787-789.

17. МакНис, С. Ұйқы безінің жинақтарын перкуторлы басқару / С. Макниц, Э. ван Сонненберг, Б. Гударс // Ұйқы безі / Х. Бегер және басқалар. 1, N 64.-П. 650-655.

18. Алкогольді созылмалы панкреатитті қиындататын псевдоцисттер нәтижесінің болжамды факторлары /

B. Guyon соавт. // ішек. - 1997. - том. 41. - 821825 б.

19. Созылмалы панкреатит кезіндегі панкреатиялық псевдоцист: эндоскопиялық және хирургиялық емдеу / E. Rosso соавт. // дайджест. Хирург. - 2003. - том. 20. - 397-406 бет.

20. Варшав, А. Л. Панкреатикалық псевдоцистке хирургиялық дренаждың уақыты. Клиникалық және химиялық критерийлер / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Хирург. - 1985. -Вол. 202. - 720-724 б.

21. Ваклавичек, Х. W. Дер Шутц дер панкреатикодегистивен Анастомоздан бастап Панкреаскопфресекциясы Фибрин (Клебер) / Х. В. Ваклавичек, Д. Лоренц / / Чирург. - 1989. - N 6. - Б.қ. 60. - S403-S409 P.

22. Избицки, Дж. Р. Созылмалы панкреатит кезіндегі іргелес ағзалардың асқазан безінің басын он екі елі ішек сақтайтын резекциясы арқылы басқаруы / Дж. Р. Избицки,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Бр. Дж. Сург. 1994. том. 81. - 1351-1355 б.

23. Риддер Дж. Реверациялық резекциядан кейін ұйқы безінің цистадено-аденокарциномасының сүйікті болжамы / Дж. Дж. Риддер // V Евро. Дж. Сург. Онколь. -1996. - том. 22. - 232-236 бет.

24. Гулло, Л. Панкреатикалық кисталар: соматостатин және дренаж / Л. Гулло // Кронды панкреатит / ред. M. Buechler соавт. - Гейдельберг: Блэквел паб., 2002. - 467-470 б.

25. Ұйқы безінің абсцессінің эндоскопиялық транспапиллярлы дренажы: техникасы және нәтижелері / R. Venu соавт. // Асқазан-ішек эндоскопиясы. - 2000. - том. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Жедел панкреатитті емдеу: хирургиядан интервенциялық интенсивті терапияға дейін / Дж. Вернер және басқалар. // ішек. - 2005. - том. 54. - 426-436 бет.

27. Созылмалы панкреатиттің хирургиялық тактикасы / Е. И. Халперин және басқалар. // Ғасырлар тоғысында панкреатиялық хирургия: материалдар Рос.-Неміс. симпозиум. - М., 2000 .-- С. 38-39.

28. Гришин, И.Н. Панкреатиялық хирургия / И.Н. Гришин, Г.И.Аскалдович, И.П.Мадорский. - Мн .: Жоғары мектеп, 1993. - 180 б.

29. Леонович С. I. Созылмалы панкреатиттің диагностикасы және емі: автор. . дис. Доктор Ғылымдар: 14.00.27 / С.И. Леонович. - М., 1995 .-- 33 б.

30. Куперман, А. М. Панкреатикалық псевдоцисттерді хирургиялық емдеу / А. М. Куперман // Хирург. Клиника. Солтүстік Мен - 2001. - том. 81. - 411-419 б.

31. Панкреатиялық псевдоцисттер үшін цистгастростомия және цистейуностомия эквивалентті операциялар ма? / K. A. Newell соавт. // Хирургия. - 1990. - том. 108.-П. 635-639. - Диск. 639-640.

32. Жедел панкреатит пен ұйқы безінің кистасы мен абсцессіне арналған эндоскопиялық панкреатикалық канализация және стентлеу / Н. Шинозука және басқалар. // Джепатобилиарлы панкреатия. Хирург. - 2007. - том. 14, N 6. - 569-574 б.

33. Вигнеш, С. Эндоскопиялық диагностика және ұйқы безі кисталарын емдеу / С. Вигнеш, В. Брюгге // Дж.Клин. Гастроэнтерол. - 2008 .-- том. 42, N 5. - 493506 бет.

34. Ауыр созылмалы панкреатит кезінде стенттеу: 76 пациенттің орта мерзімді бақылау нәтижелері / М. Кремер және басқалар. // Эндоскопия. - 1991. - том. 23. - 171-176 бет.

35. Панкреатикалық псевдоцисттердің эндоскопиялық транспапиллярлы дренажы / М. Бартет және басқалар. // Асқазан-ішек. Эндоскопия. - 1995. - том. 42. - 208-213 бет.

36. Бинмоэллер, К.Ф. Эндоскопиялық псевдоцистикалық дренаж: жеңілдетілген цистентеростомияның жаңа құралы / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - том. 40. - 112-114 б.

37. Панкреатикалық псевдоцисттерді транспапиллярлы панкреатиялық түтік эндопротезі арқылы емдеу / М. Ф. Каталано және басқалар. // Асқазан-ішек. Эндоскопия. - 1995. - том. 42. - 214-218 бет.

38. Панкреатикалық псевдоцисттердің эндоскопиялық және ультрадыбыстық-эндоскопиялық трансмуральды дренажы

абсцесс / C. V. Лопес және басқалар. // Жанжал. J. Гастроэнтерол. - 2007. - том. 42, N 4. - 524-529 беттер.

39. Панкреатиялық псевдоцисттерді эндоскопиялық емдеудің тиімділігі / М. Э. Смитс және басқалар. // Асқазан-ішек. Эндоскопия. - 1995. - том. 42. - 202-207 бет.

40. Жедел панкреатикалық кисталарға инвазивті перкуторлы диагностикалық және емдік араласулар / П.В. Гарелик және басқалар // Қазіргі кездегі хирургия мәселелері: мат. Беларусь Республикасы хирургтарының XIII конгресі. - Гомель, 2006. - Т. 1. - С. 92-93.

41. Кусчиери, А. ұйқы безінің лапароскопиялық хирургиясы / А. Кусчиери // Дж. Р. Кол. Хирург. Единб. - 1994. - том. 39. - 178-184 б.

42. Л., лапароскопиялық панкреатикалық цистага-стростомия: ішек ішілік лапароскопиялық хирургияның жаңа саласында алғашқы операция / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Эндоскопия. - 1994. - том. 8. - 240244 бет.

43. Брюгге, В. Р. Панкреатикалық псевдоцисттердің дренажына қатысты тәсілдер / У. Р. Брюгге // Ағр. Пікір. Гастроэнтерол. - 2004. - том. 20. - 488-492 б.

44. Созылмалы панкреатитпен ауыратын науқастардағы лапароскопиялық панкреатиялық хирургия / L. Fernandez-Cruz соавт. // Крондық панкреатит / М.Бучлер және басқалар. -Хейдельберг: Блэквел пабы., 2002. - 540-551 б.

Хат алмасу мекен-жайы

210023, Беларусь Республикасы, Витебск, 4рунзе даңғылы, 27, Витебск мемлекеттік медицина университеті, хирургия кафедрасы, ҚФФ және ДК, тел. құл .: 8 (0212) 22-71-94 Шастный А.Т.