Гиперосмолярлы кома: себептері, белгілері, диагнозы, емі

• Галлюцинация
• Дисриентация
• Сөйлеудің бұзылуы
• Сананың нашарлауы
• Паралич
• Тәбеттің жоғарылауы
• Төмен температура
• Төмен қан қысымы
• Қарқынды шөлдеу
• Әлсіздік
• Салмақ жоғалту
• Құрысулар
• Құрғақ тері
• Құрғақ шырышты қабаттар
• Жартылай паралич

Гиперосмолярлық кома - бұл гипергликемиямен, қанның гиперосмолярлығымен сипатталатын қант диабетінің асқынуы. Бұл дегидратация (дегидратация) және кетоацидоздың болмауымен көрінеді. Бұл қант диабетінің инсулинге тәуелді түрі бар 50 жастан асқан пациенттерде семіздікпен біріктірілуі мүмкін. Көбінесе адамдарда аурудың нашар емделуіне немесе оның болмауына байланысты кездеседі.

Клиникалық көрініс сананың толық жоғалуы мен сыртқы ынталандыруларға жауап болмауына дейін бірнеше күн бойына дамуы мүмкін.

Ол зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерімен диагноз қойылады. Емдеу қандағы қант деңгейін төмендетуге, су балансын қалпына келтіруге және адамды комадан құтқаруға бағытталған. Болжам қолайсыз: 50% жағдайда өлімге әкеледі.

Қант диабетіндегі гиперосмолярлық кома - жиі кездесетін құбылыс және науқастардың 70-80% -ында байқалады. Гиперосмолярлық - бұл адамның қанындағы глюкоза және натрий сияқты заттардың көп мөлшерімен байланысты, бұл мидың деградациясына алып келеді, содан кейін бүкіл денесі сусыздандырылады.

Ауру адамда қант диабетінің болуына байланысты немесе көмірсулар алмасуының бұзылуының салдарынан пайда болады, бұл инсулиннің төмендеуіне және кетон денелерінде глюкоза концентрациясының жоғарылауына әкеледі.

Науқастың қандағы қант төмендегі себептерге байланысты көтеріледі:

• қатты құсу, диарея, сұйықтықтың аз мөлшерін қабылдау, диуретиктерді теріс пайдалану, дененің күрт сусыздануы
• декомпенсация немесе дұрыс емделмеген бауыр глюкозасының жоғарылауы,
• Көктамыр ішіне енгізілгеннен кейін глюкозаның шамадан тыс концентрациясы.

Осыдан кейін бүйректің жұмысы бұзылады, бұл зәрдегі глюкозаның кетуіне әсер етеді, ал оның артық мөлшері бүкіл ағзаға уытты болады. Бұл өз кезегінде инсулин өндірісін және басқа тіндердің қантты пайдалануын тежейді. Нәтижесінде науқастың жағдайы нашарлайды, қан ағымы азаяды, ми жасушаларының сусыздануы байқалады, қысым төмендейді, сана бұзылады, қан кету мүмкін, өмірді қолдау жүйесіндегі бұзылулар және адам комаға түседі.

Гиперосмолярлық диабеттік кома - бұл рефлекстер төмендегенде, жүрек белсенділігі төмендегенде және терморегуляция төмендегенде, дененің барлық жүйелерінің бұзылған жұмысымен сана жоғалту жағдайы. Бұл жағдайда өлім қаупі жоғары.

Жіктеу

Гиперосмолярлық команың бірнеше сорттары бар:

• Гипергликемиялық кома. Бұл қандағы қанттың жоғарылауымен байқалады, бұл мас болу мен есінің бұзылуына әкеледі, сүт қышқылы концентрациясының жоғарылауымен бірге жүруі мүмкін.
• Гипергликемиялық гиперосмолярлық кома - бұл қанттың көп мөлшері мен көміртек алмасуының бұзылған жоғары осмотикалық қосылыстарының салдарынан бұзылған сана пайда болған кездегі патологиялық жағдайдың аралас түрі. Диагноз қою кезінде науқаста бүйректе, мұрын қуысында инфекциялық аурулардың бар-жоғын, іш қуысы мен лимфа түйіндерін тексеру қажет, өйткені бұл сортта кетоацидоз жоқ.
• Кетоацидотикалық кома. Бұл дұрыс таңдалмаған емдеу салдарынан инсулиннің жетіспеушілігімен байланысты, бұл жасушаларға глюкозаның жеткізілуінің бұзылуына және оны пайдаланудың төмендеуіне ықпал етеді. Симптомдар тез дамып келеді, терапияның болжамы қолайлы: қалпына келтіру 85% жағдайда болады. Науқаста қатты шөлдеу, іштің ауыруы байқалуы мүмкін, пациент ацетонның иісімен терең тыныс алады, санада шатасулар пайда болады.
• Гиперосмолярлық кетоацидотикалық емес кома. Ол өткір дегидратация және эксикозбен өткір метаболикалық бұзылумен сипатталады. Кетон денелерінің жинақталуы жоқ, бұл өте сирек кездеседі. Мұның себебі инсулин мен сусызданудың болмауы. Даму процесі баяу жүреді - симптомдардың біртіндеп шиеленісуімен шамамен екі апта.

Сорттардың әрқайсысы негізгі себеппен - қант диабетімен байланысты. Гиперосмолярлық кома екі-үш апта ішінде дамиды.

Симптоматология

Гиперосмолярлық комада сана бұзылуының алдында келесі жалпы белгілер бар:

• қатты шөлдеу
• құрғақ тері және шырышты қабаттар,
• дене салмағы төмендейді
• жалпы әлсіздік және анемия.

Науқастың қан қысымы төмендейді, дене қызуы төмендейді, сонымен қатар:

Ауыр жағдайларда галлюцинация, бағыттың өзгеруі, паралич, сөйлеу қабілетінің бұзылуы мүмкін. Егер медициналық көмек көрсетілмесе, онда өлім қаупі едәуір артады.

Балалардағы қант диабетімен ауыр салмақ жоғалуы, тәбеттің жоғарылауы және декомпенсация жүрек-қантамыр жүйесіне байланысты проблемаларға әкеледі. Сонымен қатар, аузынан шыққан иіс жемісті хош иіске ұқсайды.

Диагностика

Көптеген жағдайларда гиперосмолярлы кетоацидотикалық кома диагнозы бар науқас дереу интенсивті терапияға барады, онда бұл жағдайдың себебі шұғыл анықталады. Науқасқа алғашқы медициналық көмек көрсетіледі, бірақ суретті толық түсіндірместен, бұл тиімді емес және науқастың жағдайын тұрақтандыруға мүмкіндік береді.

• инсулин мен қант, сондай-ақ сүт қышқылы үшін қан анализі,
• науқастың сыртқы тексерісі өткізіледі, реакциялар тексеріледі.

Егер пациент сананың бұзылуының басталуына дейін құлап кетсе, оған қан анализі, қант, зәр анализі, натрийдің болуы тексеріледі.

Кардиограмма тағайындалады, жүректің ультрадыбыстық зерттеуі, өйткені қант диабеті инсульт немесе инфаркт тудыруы мүмкін.

Дәрігер диуретиктерді тағайындау арқылы жағдайды нашарлатпау үшін патологияны церебральды ісінуден ажыратуы керек. Бастың компьютерлік томографиясы жасалды.

Дәл диагноз қойылған кезде пациент ауруханаға жатқызылады және емдеу тағайындалады.

Жедел жәрдем келесі әрекеттерден тұрады:

• жедел жәрдем шақырылады,
• дәрігер келгенге дейін импульс пен қан қысымын тексереді,
• науқастың сөйлеу аппараты тексеріледі, құлаққаптарды ысқылап, науқастың есін жоғалтпау үшін щекке тигізу керек,
• егер пациент инсулинге түссе, онда инсулинді тері астына енгізеді және көп мөлшерде суы бар сусын беріледі.

Науқасты госпитализациялағаннан кейін және себептерін анықтағаннан кейін, команың түріне байланысты тиісті емдеу тағайындалады.

Гиперосмолярлық кома келесі емдік әрекеттерді қамтиды:

• дегидратация мен күйзелісті жою,
• электролит балансын қалпына келтіру,
• қанның гиперосмолярлығы жойылады,
• егер сүт ацидозы анықталса, сүт қышқылының түзілуі және қалыпқа келуі жүзеге асырылады.

Науқас ауруханаға жатқызылады, асқазан жуылады, зәр шығару катетері енгізіледі, оттегі терапиясы жасалады.

Команың бұл түрімен көп мөлшерде регидратация тағайындалады: кетоацидотикалық комаға қарағанда әлдеқайда жоғары, онда регидрация, инсулин терапиясы да тағайындалады.

Ауру ағзадағы сұйықтықтың көлемін қалпына келтіру арқылы емделеді, оның құрамында глюкоза да, натрий де болуы мүмкін. Алайда, бұл жағдайда өлім қаупі өте жоғары.

Гипергликемиялық комада инсулиннің жоғарылауы байқалады, сондықтан ол тағайындалмайды, оның орнына көп мөлшерде калий тағайындалады. Сілтілер мен пісіру содасын қолдану кетоацидозбен немесе гиперосмолярлық комамен бірге жүргізілмейді.

Науқасты комадан шығарып, ағзадағы барлық функцияларды қалыпқа келтіргеннен кейінгі клиникалық ұсыныстар:

• белгіленген дәрілерді уақытында қабылдаңыз,
• белгіленген мөлшерден асырмаңыз,
• қандағы қантты бақылау, жиі тестілеу,
• артериялық қысымды бақылау, оның қалыпқа келуіне ықпал ететін препараттарды қолдану.

Әсіресе оңалту кезінде артық жұмыс істемеңіз, көп демалмаңыз.

Мүмкін болатын асқынулар

Гиперосмолярлық команың жиі кездесетін асқынулары:

Клиникалық симптомдардың алғашқы көріністерінде науқасқа медициналық көмек көрсетілуі, емделуі және емдеуді белгілеуі қажет.

Балалардағы кома ересектермен салыстырғанда жиі кездеседі және жағымсыз болжаммен сипатталады. Сондықтан ата-аналар баланың денсаулығын бақылап отыруы керек, алғашқы белгілері бойынша медициналық көмекке жүгінеді.

Гиперосмолярлық команың себептері

Гиперосмолярлық кома келесі себептерге байланысты дами алады:

• жедел дегидратация (құсу, диарея, күйік, диуретиктермен ұзақ уақыт емдеу),
• эндогендік және / немесе экзогендік инсулиннің жеткіліксіздігі немесе болмауы (мысалы, инсулин терапиясының жеткіліксіздігіне байланысты немесе ол болмаған кезде);
• инсулинге қажеттіліктің артуы (диетаны өрескел бұзумен немесе концентрацияланған глюкоза ерітінділерін енгізумен, сондай-ақ жұқпалы аурулармен, әсіресе пневмония мен зәр шығару жолдарының инфекцияларымен, басқа да ауыр сырқаттармен, жарақаттармен және операциялармен, инсулин антагонистерінің, глюкокортикостероидтердің қасиеттері бар дәрілік терапиямен, жыныстық гормондардың препараттары және т.б.).

,

Гиперосмолярлық команың патогенезі толық ашылмаған. Ауыр гипергликемия ағзаға глюкозаның артық түсуіне, бауырдағы глюкозаның көбеюіне, глюкозаның уыттылығына, инсулин секрециясының төмендеуіне және перифериялық тіндерге глюкозаның пайда болуына, сондай-ақ дененің сусыздануына байланысты. Эндогендік инсулиннің болуы липолизге және кетогенезге кедергі келтіреді деп есептелген, бірақ бауыр арқылы глюкозаның түзілуін басу жеткіліксіз.

Осылайша, глюконеогенез және гликогенолиз ауыр гипергликемияға әкеледі. Алайда, диабеттік кетоацидоз және гиперосмолярлық комамен бірге қандағы инсулин концентрациясы бірдей.

Басқа теория бойынша, гиперосмолярлық комамен бірге соматотропты гормон мен кортизолдың концентрациясы диабеттік кетоацидозға қарағанда төмен, сонымен қатар гиперосмолярлық комамен инсулин / глюкагонның қатынасы диабеттік кетоацидозға қарағанда жоғары. Плазманың гиперосмолярлығы ҚҚҚ-ны май тінінен шығаруды басады және липолиз бен кетогенезді тежейді.

Плазманың гиперосмолярлығы механизмі альдостерон мен кортизолдың дегидратациялық гиповолемияға жауап ретінде көбеюін қамтиды, нәтижесінде гипернатриемия дамиды. Жоғары гипергликемия және гипернатремия плазмалық гиперосмолярлылыққа әкеледі, бұл өз кезегінде жасуша ішілік дегидратацияға әкеледі. Сонымен қатар, натрий мөлшері мидың сұйықтығында да жоғарылайды. Ми жасушаларында су мен электролит балансының бұзылуы неврологиялық белгілердің, церебральды ісінудің және команың дамуына әкеледі.

, , , ,

Гиперосмолярлық команың белгілері

Гиперосмолярлық кома бірнеше күн немесе апта ішінде дамиды.

Науқаста декомпенсацияланған қант диабеті белгілері дамиды, соның ішінде:

• полиурия
• шөлдеу
• құрғақ тері және шырышты қабаттар,
• салмақ жоғалту
• әлсіздік, динамика.

Сонымен қатар, сусызданудың белгілері бар,

• тері тургорының төмендеуі,
• көз алмасының тонусының төмендеуі,
• қан қысымы мен дене температурасының төмендеуі.

Неврологиялық белгілер тән:

• гемипарез,
• гиперрефлексия немесе арефлексия,
• бұзылған сана
• конвульсиялар (пациенттердің 5% -ында).

Ауыр, түзетілмеген гиперосмолярлық күйде ступор және кома дамиды. Гиперосмолярлық команың жиі кездесетін асқынулары:

• эпилептикалық ұстамалар
• терең тамыр тромбозы,
• панкреатит
• бүйрек жеткіліксіздігі.

,

Дифференциалды диагноз

Гиперосмолярлық кома сананың бұзылуының басқа мүмкін себептерімен ажыратылады.

Науқастардың егде жасын ескере отырып, көбінесе дифференциалды диагноз ми қан айналымының бұзылуымен және субдуральды гематомамен жүргізіледі.

Диабеттік кетоацидотикалық және әсіресе гипогликемиялық комамен гиперосмолярлық команың дифференциалды диагностикасы өте маңызды міндет болып табылады.

, , , , ,

Гиперосмолярлық комамен емдеу

Гиперосмолярлы комамен ауыратын науқастар реанимация / реанимация бөліміне жатқызылуы керек. Диагноз қойылып, терапия басталғаннан кейін пациенттер олардың жағдайын, оның ішінде негізгі гемодинамикалық параметрлерді, дене температурасын және зертханалық көрсеткіштерді бақылауды қажет етеді.

Қажет болған жағдайда пациенттер механикалық желдетуден, қуықтың катетеризациясынан, орталық веноздық катетер орнатудан және парентеральды тамақтанудан өтеді. Реанимация / реанимация бөлімінде:

• жедел глюкозаны сағатына 1 рет көктамырішілік глюкозамен немесе тері астына енгізуге ауысқан кезде 1 рет 3 сағаттан,
• Қандағы сарысудағы кетон денелерін күніне 2 рет анықтау (мүмкін болмаса - зәрдегі кетон денелерін анықтау тәулігіне 2 рет),
• тәулігіне 3-4 рет қандағы K, Na деңгейін анықтау,
• күніне 2-3 рет қышқыл-негіз күйін зерттеу, рН тұрақты қалыпқа келгенше,
• сусыздануды жойғанға дейін несептің шығуын сағат сайын бақылау,
• ЭКГ мониторингі
• әр 2 сағат сайын қан қысымын, жүрек соғу жиілігін, дене температурасын бақылау,
• өкпенің рентгенографиясы
• жалпы қан, зәр анализі 2-3 күнде 1 рет.

Диабеттік кетоацидоздағыдай, гиперосмолярлы комамен ауыратын науқастарды емдеудің негізгі бағыттары - гидродинация, инсулинмен емдеу (плазмалық гликемия мен гиперосмолярлықты төмендету үшін), электролиттердің бұзылуын және қышқыл негізінің бұзылуын түзету).

Регидрация

Натрий хлориді, 0,45 немесе 0,9% ерітінді, көктамыр ішіне 1-1,5 л тамызады, 2-ші және 3-ші уақытта 0,5-1 л, 300-500 мл келесі сағаттар. Натрий хлориді ерітіндісінің концентрациясы қандағы натрий деңгейімен анықталады. Na + 145-165 мк / л деңгейінде 0,45% концентрациядағы натрий хлоридінің ерітіндісі енгізіледі, Na + +> 165 мк / л деңгейінде, тұзды ерітінділерді енгізу қарсы көрсетілімдерге ие, мұндай науқастарда гидрлеу үшін глюкоза ерітіндісі қолданылады.

Декстроза, 5% ерітінді, көктамыр ішіне 1-1,5 л тамызады, инфузияның 1-ші сағатында, 2-ші және 3-ші уақытта 0,5-1 л, 300-500 мл - келесі сағаттарда. Инфузиялық ерітінділердің осмололиясы:

• 0,9% натрий хлориді - 308 мом / кг,
• 0,45% натрий хлориді - 154 мкм / кг,
• 5% декстроза - 250 мкм / кг.

Тиісті регидрация гипогликемияны азайтуға көмектеседі.

, ,

Инсулинмен емдеу

Қысқа әсер ететін дәрілер қолданылады:

Натрий хлориді / декстроза ерітіндісінде тамыр ішіне 00.5-0.1 U / кг / сағ ерітіндімен инсулинді (адамның генетикалық немесе жартылай синтетикалық) енгізеді (бұл кезде қандағы глюкоза деңгейі 10 мкм / кг / аспауы керек). з).

Кетоацидоз мен гиперосмолярлық синдромның комбинациясы жағдайында емдеу диабеттік кетоацидозды емдеудің жалпы принциптеріне сәйкес жүргізіледі.

, , , , ,

Емдеу тиімділігін бағалау

Гиперосмолярлық комаға арналған тиімді терапияның белгілері сананы қалпына келтіру, гипергликемияның клиникалық көріністерін жою, қандағы глюкоза деңгейінің деңгейіне қол жеткізу және плазманың қалыпты осмолалдылығы, ацидоздың және электролиттердің бұзылуының жоғалуын қамтиды.

, , , , , ,

Қателер және негізсіз кездесулер

Жедел қалпына келтіру және қандағы глюкозаның күрт төмендеуі плазманың осмолярлылығының тез төмендеуіне және церебральды ісінудің дамуына әкелуі мүмкін (әсіресе балаларда).

Науқастардың егде жасын және қатар жүретін аурулардың болуын ескере отырып, тиісті түрде жүргізілетін регидрация жиі жүрек жеткіліксіздігі мен өкпе ісінуінің декомпенсациясына әкелуі мүмкін.

Қандағы глюкоза деңгейінің тез төмендеуі жасушадан тыс сұйықтықтың жасушаларға енуіне және артериялық гипотензия мен олигурияның шиеленісуіне әкелуі мүмкін.

Олиго- немесе ануриясы бар адамдарда калийді қалыпты гипокалиемиямен қолдану өмірге қауіпті гиперкалиемияға әкелуі мүмкін.

Бүйрек жеткіліксіздігінде фосфаттың тағайындалуы қарсы болып табылады.

, , , ,

Неврологиялық белгілері

Сонымен қатар, белгілерді жүйке жүйесінен де байқауға болады:

• галлюцинация
• гемипарез (ерікті қозғалыстардың әлсіреуі),
• сөйлеу бұзылыстары
• тұрақты спазм
• Арефлексия (рефлекстердің болмауы, бір немесе бірнеше) немесе гиперлефксия (рефлекстердің жоғарылауы),
• бұлшықет кернеуі
• бұзылған сана.

Симптомдар гиперосмолярлық кома балаларда немесе ересек пациенттерде бірнеше күн бұрын пайда болады.

Асқынулардың алдын-алу

Жүрек-тамыр жүйесі де алдын-алу керек, атап айтқанда, жүрек-қан тамырлары жеткіліксіздігінің алдын-алу қажет. Осы мақсатта «Кордиамин», «Строфантин», «Коргликон» қолданылады. Тұрақты деңгейде болатын қысымның төмендеуімен DOXA ерітіндісін, сондай-ақ тамыр ішіне плазманы, гемодезді, адам альбуминін және бүкіл қанды енгізу ұсынылады.