Жедел панкреатиттің хирургиялық емі

Жедел панкреатиттің хирургиялық емі тек арнайы көрсеткіштер үшін қолданылады: консервативті терапияның әсерінің болмауы, интоксикация және перитонит белгілерінің жоғарылауы, панкреатикалық абсцесс немесе остумдағы іріңнің жиналуын көрсететін белгілерді анықтау, панкреатиттің өткір холециститтің деструктивті түрімен біріктірілуі.

Жедел панкреатитке арналған хирургиялық араласудың келесі түрлері: ұйқы безінің үстінен перитонийді бөлмей, кішігірім omental bursa тампонадасы және дренажы, ұйқы безін жауып тұратын перитонеумнің диссекциясы бар остальды бурсаның тампонадасы және дренажы, некротикалық өзгертілген ұйқы безінің резекциясы, үлкен ұйқы безі. операцияның алғашқы үш түрінің өт қабына, экстравеатикалық өт жолдарына және Ватердің емшегіне араласуы.

Ұйқы безіне ішкі және экстраперитонеальді кірулер бар. Ең көп тарағаны - жоғарғы медианалық лапаротомия. Жақсы қол жетімділік құрсақ қабырғасының қосымша көлденең кесілуін қамтамасыз етеді, әсіресе операция кезінде өт жолын қайта қарау қажет болған жағдайларда.

Ұйқы безіне ішек арқылы кіруді төрт жолдың біреуімен жүзеге асыруға болады. 1. Асқазан-ішек байламы арқылы. Бұл қол жетімділік өте ыңғайлы, себебі бұл ұйқы безінің басын, денесін және құйрығын тексеруге мүмкіндік береді. Сонымен қатар, ол іш қуысының қалған бөлігінен қапшықтың оқшаулануы үшін жақсы жағдай жасайды. 2. Бауыр-асқазан байламы арқылы. Бұл қол жетімділік азырақ ыңғайлы және оны тек гастроптоз кезінде қолданған жөн. 3. Көлденең тоқ ішектері арқылы. Ұйқы безін тексерудің шектеулі мүмкіндіктері, кіші сүйектің қуысын кейіннен ағызу қиындықтары бұл қол жетімділіктің сирек қолданылуын анықтайды. 4. Он екі елі ішекті жұмылдыру арқылы (Т. Кочер) және осылайша ұйқы безінің басын ашып тастайды. Ұйқы безіне бұл қол жетімділік тек алдыңғы әдістерге қосымша бола алады.

Ұйқы безіне экстраперитонеальді қол жетімділіктің тек екеуі ғана маңызды: 1) ұйқы безінің басын ашуға мүмкіндік беретін оң жақ ломботомия (XII қабырғадан төмен және оған параллель) және 2) ұйқы безінің денесі мен құйрығына жақындауға арналған сол жақ ломботомия. Бұл тәсілдер әсіресе абсцесстер мен ретроперитонеальді кеңістіктің флегмонын ағызу үшін көрсетілген және оны ішек ішіне қосымша ретінде қолдануға болады.

Бүйрек үсті безінің тампонадасы және төгілуі, перитонийді безді жауып тастамастан, белсенді ферменттер мен ерітілген ұйқы безінің ұлпасы бар улы заттардың ағуын қамтамасыз етпейді. Сондықтан, ең кең таралған операция - бұл перитонийді бездің үстіне диссекциялау, содан кейін остальді бурсаның тампонадасы мен дренажы. Петров пен В. В. Лобачев перитонийді безден құйрыққа дейін созылатын бойлық 2–4 кесіндімен бөлуге кеңес береді. В. А. Иванов және М.В. Молоденков қосымша (әсіресе деструктивті панкреатитпен) перитонды қабыршақтайды және бездің алдыңғы, үстіңгі және астыңғы бетін ашады, ал некроздың бөлімдері бөлініп немесе бөлінеді.

Тампонада қарапайым дәке немесе резеңке-дәке тампондарымен жүзеге асырылады. Әдетте, олар ұйқы безінің денесі мен құйрығына және кішігірім ісік қуысының жоғарғы бөлігіне жеткізіледі. Ұйқы безінің капсуласын кейінгі тампонадамен бөлу әрдайым без ұлпасының балқуымен және ретроперитонеальді абсцесстердің пайда болуымен процестің дамуына кедергі бола бермейді, сондықтан бірқатар авторлар (А.Н. Бакулев, В.В. Виноградов, С.Г. Рукосуев және басқалары) шығаруды ұсынады. зақымдалған ұйқы безінің резекциясы. Алайда, осы операцияны қолдану жеңіл демаркациялық сызықтың болмауымен, некроздың әрі қарай жалғасу мүмкіндігімен шектеледі. Михайланс ұйқы безінің некрозына хирургиялық араласуды тек ұйқы безінің биологиялық тампонадасымен (үлкен omentum), клиникалық жолмен жасалынған бактерицидтік және пластикалық рөлге негізделуді ұсынды.

Жедел панкреатитке арналған операция кезінде ұйқы безі, мезентерия тамырлары мен кішігірім ісіктердің новокаин блокадасы жасалады. Антибиотиктерді қосқанда 100-200 мл новокаин ерітіндісі қосылады (пенициллин - 200 000-300000 ДБ, стрептомицин - 150 000-200 000 бірлік).

Бірқатар авторлар перитонийдің артқы бетін ашып, ұйқы безін шығарғаннан кейін оның бетін құрғақ плазмамен (100-150 г), гемостатикалық губкамен, құрғақ қызыл қан жасушаларын антибиотиктермен толтыруды ұсынады. Құрғақ ақуыз препараттарын өзекті қолданудың мақсаты құрсақ қуысына енетін ұйқы безі шырыны ферменттерін бейтараптандыру болып табылады. Содан кейін, ақуыз препараттарын күнделікті күйдірілген күйде енгізу, сондай-ақ дренажды түтік арқылы трасилол ингибиторын енгізу ұсынылады. Сонымен қатар, оны зәрдегі диастаза қалыпты санға дейін азайғанға дейін тамшы арқылы енгізуді жалғастырады.

Жедел панкреатитке арналған операцияларда, әдетте, өт жолдарының аудиті қажет. Өт қабының қабынуы кезінде холецистостомия көрсетіледі. Холециститтің деструктивті түрін анықтаған жағдайда, өт жолымен (жалпы өт жолымен) холецистэктомия жасау қажет. Кейбір жағдайларда, операция кезінде өт жолының шығыс бөлігінің тарылуы анықталса, холедоходуоденостомия тағайындалады (өт қабығы, хирургияны қараңыз). Бұл жағдайларда сфинктеротомия операциясы операциядан кейінгі кезеңде жиі асқынуларға байланысты клиникалық тәжірибеде кең қолданылмады.

Операциядан кейін интоксикациямен, ішек парезімен, жүрек-тамыр жүйесі мен тыныс алудың бұзылуымен күресуге бағытталған іс-шаралар жүргізу қажет.

Хирургиялық емдеу Хирургияға көрсеткіштер

Хирургия үшін абсолютті көрсеткіш - бұл ұйқы безінің некрозының инфекциялық формалары(жалпы жұқтырылған панкреатикалық некроз, панкреатогенді абсцесс, инфекцияланған сұйықтықтың пайда болуы, ретроперитонеальді некротикалық флегмон, іріңді перитонит, инфекцияланған псевдоцист). Аурудың септикалық кезеңінде хирургиялық араласу әдісін таңдау ұйқы безінің некрозының клиникалық және патоморфологиялық түрімен және науқастың жағдайының ауырлығымен анықталады. Панкреатиялық некроздың асептикалық сипаты бар, стерильді некротикалық массалардың жұқтырылу қаупі жоғары болғандықтан және ішек ішек қан кетуінің, асқазан-ішек жолдарының итрогенді зақымдануымен лапаротомиялық араласуды қолдану көрсетілмейді. Деструктивті панкреатиттің асептикалық кезеңінде жүргізілген лапаротомиялық хирургия қатаң негізделуі керек. Оған нұсқау болуы мүмкін:

қарқынды терапия және минималды инвазивті хирургиялық араласуды қолдану аясында көптеген ағзалардың бұзылуының сақталуы немесе дамуы;

кеңейтілген ретроперитонеальды зақымдану,

некротикалық процестің немесе жедел хирургияны қажет ететін басқа хирургиялық аурудың жұқтырған сипатын сенімді түрде жоққа шығарудың мүмкін еместігі.

Аурудың инфекциялық кезеңінде ферментативті перитонитке жедел түрде қабылданған ашық хирургиялық араласу, іш қуысы мүшелерінің басқа шұғыл аурулары кезіндегі дифференциалды диагноздағы қателіктерге байланысты, алдын ала интенсивті терапиясыз, негізсіз және қате емдік шара болып табылады. Ультрадыбыспен басқарылатын пункцияны ағызу

Мақсатты диагностикалық шараларды (пункция және катетер) жүргізу мүмкіндігі, ультрадыбыстық әдіспен, ұйқы безінің некрозы бар науқастарды емдеудің барлық кезеңдерінде кең ақпарат беруде әмбебаптығын анықтайды. Тері астындағы дренажды операцияларды қолдану ұйқы безінің некрозының шектеулі түрімен ауыратын науқастарды емдеуде жаңа мүмкіндіктер ашты. Панкреатиялық некроздың ультрадыбыстық бақылауымен пункцияны ағызатын араласуларға арналған көрсеткіш - бұл іш қуысында және ретроперитонеальді кеңістікте сұйықтықтың көп мөлшерде түзілуі. Ультрадыбыстық бақылау бойынша дренажды операцияны орындау үшін келесі жағдайлар қажет: қуысты жақсы визуализациялау, дренаж үшін қауіпсіз траекторияның болуы және асқынған жағдайда операция жасау мүмкіндігі. Панкреатогендік сұйықтықтың жиналуы үшін тері астына пункция араласуын жүргізу әдісін таңдау, бір жағынан, қауіпсіз тесудің бағыты бойынша, екінші жағынан, мазмұнының мөлшері, формасы және табиғаты бойынша анықталады. Тиісті перкуторлы араласудың негізгі шарты «жаңғырық терезесінің» болуы болып табылады - объектіге акустикалық қол жетімділік. Ұсақ тесік, асқазан-ішек және асқазан-сплитикалық байламдар арқылы өтетін траекторияға артықшылық беріледі, бұл қуыс мүшелер мен тамыр артерияларының сыртында, бұл зақымданудың топографиясы мен локализациясына байланысты. Пункцияны ағызуға қарсы көрсетілімдер:

жою алаңының сұйық компонентінің болмауы,

асқазан-ішек жолдары, зәр шығару жүйесі, тамырлы түзілімдер органдарының пункция жолында болуы,

қан ұйығыш жүйесінің ауыр бұзылыстары.

Ультрадыбыстық бақылаудағы хирургиялық араласуларға бір инені тесу кіреді, оны кейіннен алып тастау керек (көлемді сұйықтық формациясымен) немесе оларды дренаждау (көлемді сұйықтықтың инфекциясы). Пункция араласуларының тиімсіздігімен олар дәстүрлі дренаж жұмыстарына жүгінеді. Дренаж сұйықтықтың ағып кетуін, қуыстың люмені мен теріге катетердің жақсы бекітілуін, дренаж жүйесін қарапайым орнатуды, алып тастауды және жөндеуді қамтамасыз етуі керек.

Консервативті емдеу

Жедел панкреатиттің негізгі консервативті емі мыналарды қамтиды:

ұйқы безі, асқазан және он екі елі ішек секрециясын басу,
гиповолемия, су-электролит және зат алмасу бұзылыстарын жою,
фермент белсенділігінің төмендеуі,
өт және ұйқы безінің гипертензиясын жою,
қанның реологиялық қасиеттерін жақсарту және микроциркуляциялық бұзылыстарды азайту;
асқазан-ішек жолдарының функционалды бұзылыстарының алдын-алу және емдеу,
септикалық асқынулардың алдын алу және емдеу,
пациенттің денесіне кардионизаторлық және тыныс алу терапиясымен оттегінің оңтайлы жеткізілуін қолдау,
ауырсынуды жеңілдету.

Емдеу су-электролит балансын түзеуден басталады, оның ішінде изотоникалық ерітінділерді және гипокалиемиямен бірге калий хлориді препараттарын құю. Детоксикация үшін мәжбүр диурез режимінде инфузиялық терапия жүргізіңіз. Панкреатиялық некроз кезінде қанның плазмалық бөлігінің жоғалуына байланысты Bcc жетіспеушілігі болғандықтан, жергілікті ақуыздарды (жаңа мұздатылған плазма, адам альбуминінің препараттары) енгізу қажет. Инфузиялық ортаның жеткілікті көлемінің критерийі БЦК қалыпты деңгейін толықтыру, гематокрит, CVP қалыпқа келтіру болып табылады. Қанның микроциркуляциясы мен реологиялық қасиеттерін қалпына келтіруге декстранды пентоксифиллинмен тағайындау арқылы қол жеткізіледі.

Сонымен қатар, емдеу ұйқы безінің жұмысын басуға бағытталған, бұл, ең алдымен, 5 күн бойы тамақ қабылдауды қатаң шектеу арқылы «физиологиялық тыныштықты» құру арқылы жүзеге асырылады. Панкреатиялық секрецияны тиімді төмендетуге асқазанның құрамын назогастрий түтігі арқылы және асқазанды суық сумен шаю арқылы қол жеткізіледі (жергілікті гипотермия). Асқазан секрециясының қышқылдығын төмендету үшін сілтілі сусын, протонды насос ингибиторлары (омепразол) тағайындалады. Гастропанкреодуоденальды аймақтың секреторлық белсенділігін басу үшін соматостатиннің синтетикалық аналогы қолданылады - октреид күніне 300-600 мкг дозада үш тері астына немесе көктамыр ішіне енгізу арқылы. Бұл препарат ұйқы безінің, асқазанның және аш ішектің негізгі және қоздырылған секрециясының ингибиторы болып табылады. Терапияның ұзақтығы - 5-7 күн, бұл белсенді гиперензимемияның ұзақтығына сәйкес келеді.

Ұйқы безінің некрозымен жүйелік детоксикация мақсатында экстракорпоральды әдістерді қолдану ұсынылады: ультрафильтрация, плазмаферез.

Панкреатогенді инфекцияның ұтымды бактерияға қарсы профилактикасы мен терапиясын жүргізу жетекші патогенетикалық мәнге ие. Интерстициалды (едематозды) панкреатит кезінде бактерияға қарсы профилактика көрсетілмейді. Ұйқы безінің некрозының диагнозы барлық этиологиялық маңызды қоздырғыштарға қатысты әсер ету спектрімен зардап шеккен аймақта тиімді бактерицидтік концентрацияны құратын бактерияға қарсы препараттарды тағайындауды қажет етеді. Профилактикалық және терапевтік қолдануға арналған дәрі-дәрмектер - бұл карбапенемдер, 3 және 4 буын цефалоспориндері, метронидазол, фторхукинолондар метронидазолмен үйлесімді.

Метаболикалық стресс синдромының, гиперметаболикалық реакциялардың дамуымен толық парентеральды тамақтану тағайындалады (глюкоза, амин қышқылдарының ерітінділері). Ұйқы безінің некрозы бар емделушілерде асқазан-ішек жолдарының қызметін қалпына келтіру кезінде трейц байламына эндоскопиялық жолмен немесе хирургия кезінде дистанционды орнатылған насожунальды зонд арқылы жүргізілетін ішек тамақтануын тағайындаған жөн.

Хирургияға көрсеткіштер

Хирургия үшін абсолютті көрсеткіш - бұл ұйқы безінің некрозының инфекциялық формалары (жалпы жұқтырылған панкреатикалық некроз, панкреатогенді абсцесс, инфекцияланған сұйықтықтың пайда болуы, ретроперитонеальді некротикалық флегмон, іріңді перитонит, инфекцияланған псевдоцист). Аурудың септикалық кезеңінде хирургиялық араласу әдісін таңдау ұйқы безінің некрозының клиникалық және патоморфологиялық түрімен және науқастың жағдайының ауырлығымен анықталады. Панкреатиялық некроздың асептикалық сипаты бар, стерильді некротикалық массалардың жұқтырылу қаупі жоғары болғандықтан және ішек ішек қан кетуінің, асқазан-ішек жолдарының итрогенді зақымдануымен лапаротомиялық араласуды қолдану көрсетілмейді.

Панкреатиялық некроздың стерильді формалары - хирургиялық емдеудің ең аз инвазивті технологияларын қолдануға нұсқау: ретроперитонеальді кеңістіктегі жедел сұйықтық түзілістерін қалыптастыру кезінде ферментативті перитонит және / немесе перкуторлы пункция болған кезде іш қуысын лапароскопиялық деградация және дренаждау. Стерильді панкреатиялық некрозы бар науқаста жасалатын лапаротомиялық жолмен жасалатын хирургия әрдайым қажетті шара болып табылады және «үмітсіздік операцияларына» жатады.

Деструктивті панкреатиттің асептикалық кезеңінде жасалған лапаротомиялық хирургия қатаң негізделуі керек.
Оған нұсқау болуы мүмкін:

қарқынды терапия және минималды инвазивті хирургиялық араласуды қолдану аясында көптеген ағзалардың бұзылуының сақталуы немесе дамуы;
кеңейтілген ретроперитонеальды зақымдану,
некротикалық процестің немесе жедел хирургияны қажет ететін басқа хирургиялық аурудың жұқтырған сипатын сенімді түрде жоққа шығарудың мүмкін еместігі.

Ультрадыбыспен басқарылатын пункцияны ағызу

Ультрадыбыстық бақылаудағы пункцияны ағызатын араласулар диагностикалық және емдік міндеттерді шешеді. Диагностикалық міндет - асқазан асты безінің некрозының асептикалық немесе жұқтырған сипатын оңтайлы саралауға мүмкіндік беретін бактериологиялық, цитологиялық және биохимиялық зерттеулерге материал алу. Медициналық міндет - инфекцияның белгілері анықталған жағдайда патологиялық түзілімнің мазмұнын эвакуациялау және оны қалпына келтіру.

Панкреатиялық некроздың ультрадыбыстық бақылауымен пункцияны ағызатын араласуларға арналған көрсеткіш - бұл іш қуысында және ретроперитонеальді кеңістікте сұйықтықтың көп мөлшерде түзілуі.

Ультрадыбыстық бақылау бойынша дренажды операцияны орындау үшін келесі жағдайлар қажет: қуысты жақсы визуализациялау, дренаж үшін қауіпсіз траекторияның болуы және асқынған жағдайда операция жасау мүмкіндігі. Панкреатогендік сұйықтықтың жиналуы үшін тері астына пункция араласуын жүргізу әдісін таңдау, бір жағынан, қауіпсіз тесудің бағыты бойынша, екінші жағынан, мазмұнының мөлшері, формасы және табиғаты бойынша анықталады. Тиісті перкуторлы араласудың негізгі шарты «жаңғырық терезесінің» болуы болып табылады - объектіге акустикалық қол жетімділік. Ұсақ тесік, асқазан-ішек және асқазан-сплитикалық байламдар арқылы өтетін траекторияға артықшылық беріледі, бұл қуыс мүшелер мен тамыр артерияларының сыртында, бұл зақымданудың топографиясы мен локализациясына байланысты.

Пункцияны ағызуға қарсы көрсетілімдер:

жою алаңының сұйық компонентінің болмауы,
асқазан-ішек жолдары, зәр шығару жүйесі, тамырлы түзілімдер органдарының пункция жолында болуы,
қан ұйығыш жүйесінің ауыр бұзылыстары.

Панкреатиялық некроздағы іріңді некротикалық ошақтарды перкуторлы дренаждың тиімсіздігінің негізгі себебі - қосымша дренаждар орнатуды немесе үлкен диаметрлі дренажды ауыстыруды қажет ететін кіші диаметрлі дренаждық жүйелерді қолдану фонында кең көлемді секреция. Мұндай жағдайда, ең алдымен, КТ нәтижелерін басшылыққа алу керек, бұл ретроперитонеальді жоюдың тіндер мен сұйықтық элементтерінің арақатынасын, сондай-ақ науқастың жағдайының интегралды ауырлығын және жүйелік қабыну реакциясының ауырлығын объективті бағалауға мүмкіндік береді. Панкреатиялық некрозы бар науқаста органның бірнеше функциясының бұзылуы болмаған кезде, науқастың жағдайын жақсарту, қабыну реакциясының клиникалық және зертханалық белгілерінің регрессиясы, бұзылған жерді панкреатикалық некроздың фонында санитарлық тазартудан кейін, айқын көрінетін қуыстарда және зақымдануларда бірнеше ағызу қондырғыларына жүгіну қажет. Операциядан кейінгі кезеңде бұзылу аймақтарын антисептикалық ерітінділермен ағынды (немесе бөлшек) жууды қамтамасыз ету қажет.

Ұйқы безінің некрозы бар науқаста ультрадыбыстық бақылаудың көмегімен жүргізілетін панкреатогенді сұйықтықты ағызудың тиімсіздігі белгілі жүйелік қабыну реакциясының синдромдарымен, көптеген мүшелердің дамымай немесе дамып келе жатқандығымен, бұзылу орнында гиперехоидты, эхо-біркелкі емес қосындылардың болуымен көрінеді.

Кең таралған жұқпалы панкреатиялық некроз жағдайында, ультрадыбыстық және КТ нәтижелері бойынша зақымданудың некротикалық компоненті оның сұйықтық элементінен едәуір басым екендігі анықталды (немесе ол перкуторлы дренаждың белгілі бір сатысында жоқ), ал пациенттің жағдайының интегралды ауырлығы жақсаруға, перкуторлық қолдануға бейім емес. дренаж әдісі мүмкін емес.

Минималды инвазивті хирургиялық араласулар лапаротомиялық операциялардан кейін, әсіресе бірнеше рет тазарту процедураларынан кейін әр түрлі уақытта шектеулі көлемдік сұйықтық түзілімдерінің айқын артықшылықтарына ие. Тері астындағы дренаждық араласуды ұзақ және кең секвестрлеу кезінде ұйқы безі некрозының бұл түрлерін емдеудің негізгі әдісі ретінде қолдануға болмайды. Мұндай жағдайларда терапевтік әсерге қол жеткізу үшін лапаротомияға сүйену керек.