Кетоацидоз - бұл диабеттің жедел асқынуы

Журналда жарияланған:
Дәрілер әлемінде »» № 3 1999 ж Терапияға НЕГІЗГІ НӘТИЖЕЛЕР

Е.Г. СТАРОСТИНА, МОНИКА ДӘРІГЕРЛЕРІН ДАМЫТУ ФАКУЛЬТЕТІНІҢ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ДЕПАРТАМЕНТІНІҢ АССОКИАТОРЫ, МЕДИЦИНАЛЫҚ ҒЫЛЫМДАР КАНДИДАТЫ

Диабеттік кетоацидоз (ДКА) - бұл жедел диабеттік метаболикалық декомпенсация, ол глюкоза деңгейінің күрт жоғарылауымен және қандағы кетон денелерінің концентрациясының жоғарылауымен, пациенттің сана-сезімі бұзылған деңгейіне қарамастан, зәрдегі пайда болуымен көрінеді және шұғыл ауруханаға жатқызуды қажет етеді.

Еуропа елдерінде DKA жиілігі жылына бір науқасқа шамамен 0,0046 жағдайды құрайды (I типті және II типті қант диабетіне бөлмей), ал DKA-дағы өлім-жітім 14% құрайды. Біздің елімізде І типті қант диабеті үшін DKA жиілігі жылына бір пациентке 0,2-0,26 жағдайды құрайды (1990-1992 жж. Арналған жеке мәліметтер). Жедел диабеттік метаболикалық декомпенсацияның себебі абсолютті (I типті қант диабетімен) немесе белгілі туыстық (диабеттің II типімен) инсулин тапшылығы болып табылады. Оның себептері: жаңадан диагноз қойылған I типті қант диабеті (инсулинге тәуелді), I типті қант диабеті үшін инсулин терапиясының кездейсоқ немесе қасақана үзілуі, қатар жүретін аурулар, операциялар, жарақаттар және т.б. екі типті қант диабеті жағдайында, ұзақ мерзімді II типті қант диабеті жағдайында (инсулинге тәуелді емес) инсулин секрециясының қайталама сарқылуы, екі типті қант диабеті (ДМ) бар пациенттерде инсулин антагонисттерін (кортизон, диуретиктер, эстрогендер, гестагендер) қолдану, сондай-ақ бұрын ауырмаған адамдарда панкреэктомия. SD

Инсулиннің абсолютті және айқын салыстырмалы жетіспеушілігі инсулин гормонының антагонисті глюкагон қанда концентрациясының едәуір артуына әкеледі. Инсулин бауырда глюкагон қоздыратын процестерді тежемейтіндіктен, бауырда глюкозаның өндірісі (гликогеннің бөлінуі мен глюконеогенез процесінің нәтижесі) күрт артады. Сонымен қатар инсулин болмаған кезде бауыр, бұлшық еттер мен май тіндерінің глюкозаны пайдалану күрт төмендейді. Бұл процестердің салдары - ауыр гипергликемия. Соңғысы басқа қарама-қарсы гормондардың - кортизолдың, адреналиннің және өсу гормонының сарысулық концентрациясының артуына байланысты өсуде.

Инсулин жетіспеушілігімен организмде ақуыз катаболизмі артады, ал аминқышқылдары бауырдағы глюконеогенезге қосылады, гипергликемияны күшейтеді. Май инсулинінің жетіспеушілігінен туындаған май тініндегі липидтердің жаппай ыдырауы қандағы бос май қышқылдарының (FFA) концентрациясының күрт артуына әкеледі. Инсулин тапшылығы жағдайында организм энергияның 80% -ын FFA тотығуымен алады, бұл олардың ыдырауының жанама өнімдерінің - «кетон денелерінің» (ацетон, ацетоацетикалық және бета-гидроксибутир қышқылдары) жинақталуына әкеледі. Олардың пайда болу жылдамдығы оларды пайдалану және бүйрекпен шығарылу жылдамдығынан әлдеқайда жоғары, нәтижесінде қандағы кетон денелерінің концентрациясы жоғарылайды. Бүйректің буферлік резерві таусылғаннан кейін қышқыл-негіз балансы бұзылады, метаболикалық ацидоз пайда болады.

Осылайша, глюконеогенез (және оның салдары, гипергликемия) және кетогенез (және оның салдары, кетоацидоз) - инсулин тапшылығы жағдайында босатылатын бауырдағы глюкагонның әсер ету нәтижесі. Басқаша айтқанда, ДКА-да кетон денелерінің пайда болуының бастапқы себебі инсулиннің жетіспеушілігі болып табылады, бұл өздерінің май қоймаларында майдың бөлінуін жоғарылатады. Азық-түлікпен алынған майлар кетогенезді жақсартуға қатыспайды. Глюкозаның шамадан тыс мөлшері, осмотикалық диурезді қоздырады, өмірге қауіпті дегидратацияға әкеледі. Егер пациент бұдан әрі тиісті сұйықтықты іше алмаса, онда ағзадағы судың шығыны 12 литрге дейін жетуі мүмкін (дене салмағының шамамен 10-15% немесе организмдегі судың жалпы мөлшерінің 20-25%), бұл жасушаішілік (оның үштен екісі) ) және жасушадан тыс (үштен бір) дегидратация және гиповолемиялық қанайналым жеткіліксіздігі. Айналымдағы плазманың көлемін ұстап тұруға бағытталған компенсаторлық реакция ретінде катехоламиндер мен альдостерон секрециясы жоғарылайды, бұл натрийдің кешеуілдеуіне әкеледі және несепте калийдің экскрециясын арттыруға көмектеседі. Гипокалиемия - тиісті клиникалық көріністерді тудыратын DKA метаболикалық бұзылулардың маңызды құрамдас бөлігі. Ақыр соңында, қан айналымы жеткіліксіздігі бүйрек перфузиясының бұзылуына әкелсе, несеп түзілуі төмендейді, бұл қандағы глюкоза мен кетон денелерінің концентрациясының жылдам өсуіне әкеледі.

Ауыр салыстырмалы инсулин тапшылығы (II типті қант диабетімен) гиперосмолярлық комаға дейін жедел, декомпенсацияның ерекше, гиперосмолярлық түріне әкелуі мүмкін. Сонымен қатар, инсулиннің қол жетімді концентрациясы кетоацидоздың дамуына жол бермейтін липолизді реттеуге жеткілікті. Кетон денелері пайда болмайды, сондықтан құсу, Куссмаулдың тыныс алуы және ацетонның иісі сияқты классикалық клиникалық белгілер жоқ. Гиперосмолярлық күйдің негізгі белгілері - гипергликемия, гипернатемия және дегидратация. Импульс, мысалы, диуретиктерді бақылаусыз қабылдау, диарея, құсу және т.б. Аралас күйлер жиі байқалады, яғни. Гиперосмолярлық құбылыстарымен немесе жұмсақ кетозы бар гиперосмолярлық күймен DKA (өтпелі ацетонурия).

DKA дамуына ықпал ететін негізгі фактор пациенттердің дұрыс емес әрекеті: инсулинді жіберуді немесе рұқсатсыз жою (соның ішінде суицидтік ниеті барлар), метаболизмді өздігінен бақылаудың жеткіліксіздігі, ауру туындаған жағдайда инсулин дозасын тәуелсіз жоғарылату ережелерін сақтамау және тиісті медициналық көмек болмауы.

Қант диабетімен ауыратын науқаста келесі белгілердің біреуі немесе бірнешеуі пайда болғанда - жүрек айнуы, құсу, іштің ауыруы - сіз гликемия мен ацетонурияны дереу анықтауыңыз керек. DKA табылғанда: жоғары қандағы қант (16-17 ммоль / л-ден көп, және одан да көп) және зәрдегі немесе сарысудағы кетон денелері («++» -ден «+++» дейін). Егер зерттеу үшін зәр шығару мүмкін болмаса (анурия), кетозға науқастың сарысуын талдау арқылы диагноз қойылады: қанның глюкозасын тез анықтауға арналған сынық жолына тамшы бөлінбеген сарысу қойылады (мысалы, Глюкохром D) және алынған дақтар түс масштабымен салыстырылады. Ессіз күйде болған кез-келген пациентте гликемияны өлшемеу өрескел қателік болып табылады және науқаста DCA болған кезде жиі «цереброваскулярлық авария», «белгісіз этиология комасы» қате диагноздарына әкеледі. Өкінішке орай, құсу, DKA-ның сигналдық симптомы ретінде, жиі ұмытылады. DKA-да «диабеттік псевдоперитонит» жиі кездеседі, ол «жедел іштің» белгілерін имитациялайды, кейде сарысу амилазасының және тіпті лейкоцитоздың көбеюімен бірге диагностикалық қатеге әкелуі мүмкін, нәтижесінде DKA бар науқас инфекциялық немесе хирургиялық бөлімге жатқызылады.

DKA - шұғыл ауруханаға жатқызу көрсеткіші. Босануға дейінгі кезеңде науқасты ауруханаға жеткізу кезінде натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісін көктамыр ішіне енгізу шамамен 1 л / сағ жылдамдықпен жүзеге асырылады, 20 дана қысқа әсер ететін инсулин (ICD) бұлшықет ішіне енгізіледі.

Ауруханада бастапқы зертханалық бақылауға қанттың, зәрдегі немесе сарысудағы кетон денелерінің, натрийдің, калийдің, креатининнің қан анализі, жалпы қан анализі, веноздық газдың анализі және қанның рН анализі кіреді. Емдеу кезінде гликемияға, натрий мен калий сарысуына жедел талдауды сағат сайын жүргізу керек, ең дұрысы - қанның газын талдау.

Нақты терапия төрт маңызды компоненттен тұрады - инсулин терапиясы, гидродинация, электролиттердің бұзылуын түзету және ацидозды түзету.

Инсулинді алмастыратын терапия DKA үшін жалғыз этиологиялық ем болып табылады. Тек осы анаболикалық гормон оның жетіспеушілігінен туындаған ауыр жалпыланған катаболикалық процестерді тоқтата алады. Сарысудың инсулиннің оңтайлы деңгейіне жету үшін (50-100 микр / мл) сағатына 4-12 бірлік инсулиннің үздіксіз инфузиясы қажет. Қандағы инсулиннің концентрациясы майлардың бөлінуін және кетогенезді тежейді, гликоген синтезін жоғарылатады және бауыр арқылы глюкозаның өндірілуін тежейді, осылайша DKA патогенезіндегі екі маңызды байланысты жояды. Осындай дозаларды қолданатын инсулинмен емдеу «төмен дозада» режим деп аталады. Бұрын инсулиннің жоғары дозалары қолданылған. Алайда, жоғары дозаланған режимге қарағанда инсулин терапиясы мен төмен дозаланған режим асқыну қаупінің едәуір төмен болатыны дәлелденді. ДКА-ны емдеуде төмен дозалық режим ұсынылады, себебі: а) инсулиннің үлкен дозалары (бір уақытта 16 немесе одан да көп) қан глюкозасын тым күрт төмендетуі мүмкін, бұл гипогликемия, церебральды ісіну және басқа да асқынулармен бірге жүруі мүмкін; б) глюкоза концентрациясының күрт төмендеуі жүреді. қан сарысуындағы калий концентрациясының жылдам төмендеуі байқалмайды, сондықтан инсулиннің үлкен дозаларын қолданған кезде гинокалиемия қаупі күрт артады.

Ауруханада DKA инсулин терапиясы әрдайым тамыр ішіне ұзақ инфузия түрінде жүргізілуі керек. Бастапқыда «жүктеу» дозасының бір түрі көктамыр ішіне енгізіледі - 10-14 бірлік ICD (адамға қарағанда жақсы), содан кейін олар сағатына 4-8 бірлік жылдамдықпен перфузермен тұрақты инфузия арқылы ICD енгізуге көшеді. Пластикке инсулин адсорбциясын болдырмау үшін ерітіндіге адам альбуминін қосуға болады. Қоспа келесідей дайындалады: 50 мл ICD 20 мл ерітінді ерітіндісі қосылады және жалпы көлемі натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісімен 50 мл-ге реттеледі.

Егер перфузия қажет болмаса, ерітінділер мен басқа препараттарды енгізу әдеттегі инфузия жүйесі арқылы жүзеге асырылады. ICD шприцпен сағатына бір рет инфузия жүйесінің «сағызына» енгізіледі, бірақ ешқандай жағдайда инсулиннің көп бөлігі (дозаның 8-50%) шыныға немесе пластикке адсорбцияланады. Қолданудың қарапайымдылығы үшін ICD қондырғыларының белгілі бір саны (мысалы, 4-8) 2 мл шприцке жиналады және натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісімен 2 мл дейін қосылады. Сонымен қатар, енгізілген қоспаның көлемі артады, бұл сізге инсулинді баяу енгізуге мүмкіндік береді - 2-3 минут ішінде.

Егер қандай да бір себептермен инсулинді көктамыр ішіне енгізу дереу мүмкін болмаса, онда оның алғашқы инъекциясы бұлшықет ішіне енгізіледі. ДКА-да тері астына енгізілетін инсулиннің әсеріне сену мүмкін емес, әсіресе промом немесе комамен, өйткені микроциркуляция бұзылса, оның қанға сіңуі, демек, әсер толығымен жеткіліксіз.

Қандағы қантқа сәйкес инсулинді мөлшерлеңіз. Экспресс әдісімен сағатты басқару жылдамдығын сағатына 5,5 ммоль / л-ге азайтуға болмайды. Гликемияның тез төмендеуі жасушаішілік және жасушадан тыс кеңістіктер арасында кері осмотикалық градиенттің пайда болуына және ісінумен, атап айтқанда церебральды ісінумен бірге осмотикалық теңгерімсіздік синдромына әкеледі. Терапияның алғашқы күнінде гликемия деңгейін 13-14 ммоль / л-ден аспайтын деңгейге төмендету ұсынылады. Осы деңгейге жеткеннен кейін, инсулин енгізумен қатар, 5% глюкоза ерітіндісін инфузияға бастайды. Глюкозаны енгізу ДКА-ны емдеу әдісі емес, инсулинді енгізу аясында гипогликемияның алдын алу үшін, егер пациент әлі тамақтана алмаса. Науқасқа глюкоза энергия көзі ретінде қажет, сондықтан қандағы глюкоза бұл қажеттілікті өтей алмайды: қандағы қанттың төмендеуі, мысалы, 44 ммоль / л-ден 17 ммоль / л-ге дейін, ағзаға тек 25 грамм глюкоза (= 100 ккал) береді. Тағы бір рет біз глюкозаның гликемия деңгейі 13-14 ммоль / л дейін төмендейтінін, яғни инсулин тапшылығы дерлік жойылған кезде жүзеге асырылатындығын тағы бір рет атап өтеміз.

Сананы қалпына келтіргеннен кейін науқасты инфузиялық терапияда бірнеше күн ұстамау керек. Оның жағдайы жақсарғаннан кейін және гликемия 11-12 ммоль / л-ден аспайтын деңгейде тұрса, ол қайтадан тамақтана бастауы керек (көмірсулар - картоп пюресі, сұйық жарма, нан) және оны тері астындағы инсулин терапиясына ауыстыру керек жақсырақ. Терінің астына, ICD бастапқыда фракцияларға тағайындалады, әр 4 сағат сайын 10-14 бірлік, гликемия деңгейіне байланысты дозаны түзетеді, содан кейін олар ICD қолдануға және ұзаққа созылған әсерлі инсулинге (IPD) ауысады. Ацетонурия біраз уақытқа созылуы мүмкін және көмірсулар алмасуының жақсы қарқынымен. Оны толығымен жою үшін инсулиннің үлкен дозаларын тағайындау үшін кейде тағы 2-3 күн кетеді немесе оған бал беру қажет емес.

Регидрация. Na + деңгейдегі бастапқы сарысумен (

Не істеу керек

Диабетиктерге зәрдегі кетон денелерін анықтау үшін қант өлшеу үшін глюкометр және сынақ жолағын сатып алу ұсынылады. Егер екі көрсеткіш те жоғары болса және жоғарыда көрсетілген белгілер пайда болса, жедел жәрдем шақыру керек. Науқас ауруханаға жеткізілуі керек, егер адам өте әлсіз, құрғаған болса және ол сана-сезімі нашарлаған болса.

Жедел жәрдем шақырудың жақсы себептері:

• Снерумның артындағы ауырсыну
• Құсу
• Іш ауруы,
• Температураның жоғарылауы (38,3 ° C-тан),
• Қант деңгейі жоғары, ал индикатор үйде қабылданған шараларға жауап бермейді.

Әрекетсіздік немесе уақтылы емделмеу көбінесе өлімге әкелетінін ұмытпаңыз.

Диагностика

Науқасты ауруханаға жатқызар алдында, қандағы, зәрдегі глюкоза мен кетон деңгейіне жедел тексерулер жүргізіледі. Диагноз қою кезінде электролиттердің (калий, натрий және т.б.) деңгейін анықтауға арналған қан анализінің нәтижелері ескеріледі. Болжалды қан рН.

Басқа патологиялық жағдайларды анықтау үшін келесі диагностикалық процедураларды орындаңыз:

• Зәр анализі
• ЭКГ
• Кеуде рентгені.

Кейде мидың компьютерлік томографиясын жасау керек. Кетоацидоздың дәрежесін және басқа жедел жағдайлардан дифференциацияны анықтау маңызды:

• Аштық »кетозы,
• Сүт ацидозы (сүт қышқылының артық мөлшері),
• Алкогольді кетоацидоз,
• аспиринмен мас болу,
• этанолмен, метанолмен улану.

Инфекцияға күдік болған жағдайда, басқа аурулардың дамуы, қосымша тексерулер жүргізіледі.

Кетоз сатысының патологиясын емдеу оны тудырған себептерді жоюдан басталады. Мәзір майды шектейді. Науқасқа сілтілі сусын (сода ерітіндісі, сілтілі минералды су, Регидрон) тағайындалады.

Олар энтеросорбенттерді, гепатопротекторларды қабылдауды ұсынады. Егер пациент өзін жақсы сезінбесе, «жылдам» инсулинге қосымша инъекция тағайындалады, инсулинмен емдеудің күшейтілген режимі де көмектеседі.

Кетоацидозды емдеу

Кетоацидозды емдеу ауруханада жүргізіледі. Негізгі мақсат - инсулин деңгейін қалыпқа келтіру. Емдік шаралар 5 кезеңнен тұрады:

• Инсулинмен емдеу
• Сусыздануды бақылау
• Калий, натрий жетіспеушілігін толықтыру,
• Ацидоздың симптоматикалық терапиясы,
• Ілеспелі патологиялардың терапиясы.

Инсулин көктамыр ішіне енгізіледі, бұл ең қауіпсіз болып табылады. Бұл инсулинді сағатына 4-10 бірлікке енгізуден тұрады. Шағын дозалар липидтердің ыдырау процесін басуға, қандағы глюкозаның шығарылуын кешіктіруге және гликоген түзілуін жақсартуға көмектеседі. Қант деңгейін үнемі бақылау қажет.

Натрий хлоридінің тамшылары жасалады, калий үздіксіз енгізіледі (тәуліктік мөлшері 15-20 г аспауы керек).Калий деңгейінің көрсеткіші 4-5 мега / л болуы керек. Алғашқы 12 сағат ішінде енгізілген сұйықтықтың жалпы мөлшері пациенттің дене салмағының 10% -нан аспауы керек, әйтпесе өкпе ісінуінің қаупі артады.

Құсу кезінде асқазанды шаю жүргізіледі. Егер тұншығу пайда болса, науқас желдеткішке қосылады. Бұл өкпе ісінуінің алдын алады.

Қанның қышқылдығын жоюға бағытталған терапия жүргізіледі, алайда натрий бикарбонаты қандағы рН 7,0-ден төмен болған жағдайда ғана тағайындалады. Қан ұйығышын болдырмау үшін гепарин егде адамдарға қосымша тағайындалады.

Команың дамуына әкелетін басқа патологияларды емдеуге ерекше көңіл бөлінеді (жарақат, пневмония және т.б.). Жұқпалы аурулардың алдын алу үшін пенициллинді тамыр ішіне енгізу қолданылады. Инфекцияның дамуымен тиісті антибиотиктер емдеумен байланысты. Егер церебральды ісіну пайда болса, кортикостероидты терапия, диуретиктер қажет, механикалық желдету жасалады.

Науқас үшін оңтайлы жағдайлар жасалады, оған ауыз қуысының гигиенасы, тері жамылғысы жатады. Кетоацидозы бар диабетиктер тәулік бойы бақылауды қажет етеді. Келесі көрсеткіштер бақылануда:

• Зәрді, қанның клиникалық анализі (ауруханаға түскеннен кейін, содан кейін 2-3 күн аралығында),
• Қантқа жедел қан анализі (сағат сайын, ал қант 13-14 ммоль / л жеткенде - 3 сағаттық интервалмен),
• Ацетонға зәр анализі (алғашқы 2 күнде - тәулігіне 2 рет, кейіннен - ​​күніне 1 рет),
• Натрий, калий деңгейін анықтау (күніне 2 р.),
• Фосфор деңгейін бағалау (егер пациент дұрыс тамақтанбауына байланысты сарқылса)
• Қанның рН, гематокритін анықтау (тәулігіне 1-2 рет),
• Азот, креатинин, мочевина, анықтау
• Шығарылған зәрдің мөлшерін бақылау (сағат сайын, зәр шығару процесі қалпына келгенге дейін),
• Қан қысымын өлшеу
• ЭКГ, жүрек соғу жиілігін, қан қысымын, температураны үнемі бақылау.

Балалардағы кетоацидозды емдеу ұқсас схема бойынша жүргізіледі, оның ішінде: «жылдам» инсулинді жиі енгізу, физиологиялық ерітінділер енгізу, кальций, қанның сілтіленуі. Кейде гепарин қажет. Жоғары температурада кең спектрлі антибиотикалық препараттар қолданылады.

Кетокацидозға арналған тамақтану

Тамақтану науқастың жағдайының ауырлығына байланысты. Қант диабетімен ауыратын адамдарға арналған диетада майлар болмауы керек, олар 7-10 күн ішінде алынып тасталады. Ақуызға бай тағамдар шектеулі, сіңімді көмірсулар (бірақ қант емес) қосылады. Пайдаланылған сорбитол, ксилит, олардың антикетогендік қасиеттері бар. Қалыптастырудан кейін майларды қосуға рұқсат етіледі, бірақ 10 күннен кейін емес. Олар әдеттегі мәзірге біртіндеп ауысады.

Егер пациент өздігінен тамақтана алмаса, парентеральды сұйықтық, глюкоза ерітіндісі (5%) енгізіледі. Жақсартудан кейін мәзір мыналарды қамтиды:

• 1-ші күн: жеңіл сіңетін көмірсулар (жарма, бал, джем), мол сусын (1,5-3 литрге дейін), сілтілі минералды су (мысалы, Боржоми),
• 2-ші күн: сұлы жармасы, картоп пюресі, сүт, сүт өнімдері, нан-тоқаш өнімдері,
• 3-ші күн: сорпа, ет пюресі диетаға қосымша енгізіледі.

Комадан кейінгі алғашқы 3 күнде жануарлардың ақуыздары мәзірден шығарылады. Олар бір апта ішінде әдеттегі тамақтануға ауысады, бірақ компенсациялық жағдайға жеткенге дейін майлар шектелуі керек.

Кетоацидоздың алдын алу

Алдын алу шараларын сақтау кетоацидоздың алдын алады. Оларға мыналар жатады:

1. Қантқа сәйкес келетін инсулин дозаларын қолдану,
2. Қандағы глюкозаның мониторингі (глюкометр көмегімен),
3. Кетонды анықтау үшін сынақ жолақтарын қолдану,
4. Қантты төмендететін заттың дозасын дербес реттеу үшін күй өзгерістерін өзін-өзі тану,
5. Қант диабетімен ауыратындарға арналған мектеп.