Диабеттік нейропатияны емдеудегі милгамма

Р.А.МАНУШАРОВА, м.ғ.д., профессор, Д.И.ЧЕРКЕЗОВ

Эндокринология және диабетология бөлімі эндокриндік хирургия курсы бар

GOU DPO RMA PO Әлеуметтік денсаулық сақтау министрлігі, Мәскеу, Ресей

Науқастарда қант диабеті жүрек-қан тамырлары асқынулары диабетпен ауыратын адамдарға қарағанда жиі кездеседі. Алайда, тұрақты сақтау глюкоза деңгейі ерте профилактика / терапия өлімді азайтуға және өмір сапасын жақсартуға көмектеседі диабетпен ауыратын науқастар. Қант диабетінің жоғарылауымен қан тамырлары асқынуларының жиілеуі жоғарылайды. Қазіргі уақытта байқалып отырған қант диабетінің таралуының артуымен болашақта микро-тамырлы асқынулардың рөлі артады деп болжауға болады. Микроваскулярлық асқынулардың пайда болу жиілігі нейропатиядиагностика әдістеріне байланысты айтарлықтай өзгереді. Осылайша, клиникалық белгілерді ескергенде невропатия деңгейі тек 25% құрайды, ал электромиографиялық зерттеу жүргізу кезінде ол қант диабеті бар науқастардың бәрінде кездеседі.

Диабеттік нейропатия пациенттердің өмір сапасын едәуір төмендетеді және аяқтың, гангренаның пайда болу қаупін тудырады. Сондықтан уақтылы диагноз қою және диабеттік полиневропатияны емдеу.

Адамның жүйке жүйесі орталық, перифериялық және автономды жүйке жүйесінен тұрады. Орталық жүйке жүйесі ми мен жұлыннан тұрады. Шеткі жүйке жүйесі жоғарғы және төменгі жаққа, магистральға, басқа өтетін жүйке талшықтарынан құралады. Қант диабетінде негізінен перифериялық жүйке жүйесінің зақымдалуы орын алады, сондықтан бұл асқыну перифериялық полиневропатия деп аталады. Көбінесе, диабеттік полиневропатиямен сезімтал нервтер әсер етеді. Науқастарды терінің қышуы, ұйқышылдық, аяқтың суықтылығы немесе жану сезімі, аяқ-қолдардың ауыруы мазалайды. Бірнеше жылдар бойы бұл құбылыстар негізінен тынығуда байқалады, түнгі ұйқыны бұзады, содан кейін тұрақты және қарқынды сипат алады.

Бұл асқынудың пайда болуының басында «шұлық» және «қолғап» түріндегі сезімталдықтың төмендеуін (ауырсыну, сезімталдық, температура, діріл), рефлекстердің әлсіреуін және қозғалтқыштың бұзылуын жиі байқауға болады. Ауыруы күшті, жанғыш, симметриялы. Көбінесе ауырсыну депрессиямен, ұйқының нашарлауымен және тәбетімен жүреді. Бұл ауырсыну перифериялық тамырлардың зақымдалуымен салыстырғанда, физикалық күшпен бірге жүреді.

Сезімтал бұзылулар біртіндеп дистальды аяқтардан проксимальға дейін таралады, содан кейін қолдар да процеске қатысады. Қант диабетімен ауыратын науқастарда перифериялық нервтер зардап шеккенде, аксонның тасымалдау функциясы көбінесе зардап шегеді, бұл жүйке мен бұлшықет жасушаларының мотор нейронынан бұлшықетке және керісінше бағытта жүйке мен бұлшықет жасушаларының жұмыс істеуіне қажетті бірқатар биологиялық заттарды алып жүретін акоплазмалық токпен жүзеге асырылады. Ахонопатиялар патологиялық процестердің біртіндеп өсуімен баяулайды. Әртүрлі генездің аксонопатиясымен перифериялық нервтердің қалпына келуі баяу және жартылай жүреді, өйткені аксондардың бір бөлігі біржолата өледі.

DPN-нің қорқынышты асқынуы - бұл аяқтың невропатикалық жарасы, оның пайда болуының негізгі себептері терінің ауырсыну сезімі мен микротраума жоғалуы болып табылады.

Төменгі аяқтың иілгіштері мен экстенсорлары арасындағы тепе-теңсіздік аяқтың «кішкентай» бұлшық еттерінің белсенділігін төмендетеді, бұл аяқтың архитектурасының өзгеруіне және аяқтың деформациясының дамуына әкеледі. Бұл жағдайда жүктеме қысымының жоғарылау аймақтары планар бетінің белгілі бір аудандарында пайда болады. Бұл аймақтарға тұрақты қысым жұмсақ тіндердің қабыну процесі мен аяқтың жарасын қалыптастырумен бірге жүреді. Ауырсыну сезімталдығының төмендеуі және остеопороздың даму тенденциясы, сондай-ақ қант диабеті кезінде сүйектердің резорбциясына ықпал ететін қан ағымының жоғарылауы, микротраума сүйектердің сынуына және буындардың зақымдалуына (бірлескен ыдырау, сүйектердің бұзылуы және бөлінуі) әкелуі мүмкін. Аяғы деформацияланған, жүріс өзгереді. Тірек-қимыл функциясының бұзылуы ойық жара ауруының одан әрі қалыптасуына әкеледі.

Диабеттік нейропатияны ұзақ мерзімді емдеу патогенетикалық және симптоматикалық тәсілдерді қамтиды. Патогенетикалық және симптоматикалық әсері бар ең тиімді дәрілерге аксон импульстарын өткізуді жақсартатын жоғары дозаларда В дәрумендері - тиамин және пиридоксин жатады.

В тобының витаминдері жоғары дозаларда көптеген метаболикалық және клиникалық әсерге ие, сондықтан олар дәстүрлі түрде диабеттік полиневропатияны және басқа сипаттағы дегенеративті нейропатияларды емдеуде қолданылады. Тиамин (В1 дәрумені) Кребс циклінің дегидрогеназа кешендерінің коэнзимі ретінде пентозды фосфат циклін реттейді, осылайша глюкозаны кәдеге жарату процестерін басқарады.

Тиамин жоғары концентрацияда белоктардың патобиохимиялық гликациясы процестерін азайтуға қабілетті, бұл қант диабеті бар науқастар үшін маңызды. Тиамин жүйке импульсін өткізуге, жүйке тінінің регенерация процестеріне, n-холинергиялық рецепторлардағы нейромаскулярлық берілістерді модуляциялауға қатысу арқылы нейротропты әсер етеді.

Бенфотиамин

Тиамин тәрізді белсенділігі бар ерекше липофильді зат - бұл 100 пайызға жуық биожетімділігі бар жоғары тиімді және жақсы төзімді дәрі. Физиологиялық мөлшерде суда еритін тиамин белсенді натрийге тәуелді тасымалдау арқылы сіңіріледі. Ішекте маңызды концентрацияға жеткенде, бұл механизм таусылып, пассивті диффузия аз тиімді болады. Тиаминнің максималды сіңуі 10% -дан аспайды. Бэнфотиамин кинетикасы айтарлықтай айырмашылықтарға ие. Асқазан-ішек жолына сіңгенде, қанықтыру әсері болмайды. Препараттың биожетімділігі тиаминге қарағанда 8-10 есе жоғары, максималды концентрацияға жету уақыты 2 есе төмен, қандағы бенфотиаминнің орташа концентрациясы әлдеқайда ұзақ сақталады, бұл препараттың жасушаларда неғұрлым қарқынды жиналуына ықпал етеді.

Заттың уыттылығы төмен. Дене салмағының 100 мг / кг мөлшерінде (егеуқұйрықпен) бензофиаминнің уыттылығын зерттеу бұл препараттың жақсы төзімділігі мен бақылауға қарағанда айтарлықтай айырмашылықтардың жоқтығын көрсетті. Препаратты орташа терапиялық дозаларда қолданған кезде жанама әсерлер болған жоқ. Milgamma compositum препаратының құрамындағы бензофиаминді қолдануға қарсы көрсеткіштер қант диабеті және В1 дәрумені тапшылығына байланысты полиневропатиялар болып табылады.

Пиридоксин (В6 дәрумені)

Физиологиялық белсенді форма - пиридоксальфосфат, кофермент және метаболикалық әсерге ие. Пиридоксальды фосфат кофермент бола отырып, бірқатар амин қышқылдарының, әсіресе триптофанның, күкірт бар аминқышқылдарының және гидрокси аминқышқылдарының метаболизмінде маңызды рөл атқарады және гликогеннің фосфолизациясына қатысады, бұл қант диабеті бар науқастар үшін өте маңызды. Пиридоксальфосфат медиаторлардың синтезіне қатысады - катехоламиндер, гистамин, аминобутир қышқылы, бұл жүйке жүйесін оңтайландыруға әкеледі.

Пиридоксин сонымен қатар жасуша ішіндегі магнийдің қорын көбейтеді, бұл энергия алмасу процестеріне және жүйке қызметіне қатысатын маңызды метаболикалық фактор, бөлінген әсерге ие және гемопоэз процесіне қатысады. Асқазан-ішек жолында пиридоксиннің сіңуі қанықтыру әсерін тигізбейді, сондықтан оның қандағы концентрациясы ішектегі мазмұнға байланысты. Пиридоксальфосфат ас қорыту жолынан тез сіңіп, бүйрек арқылы шығарылады. Плацентарлы тосқауылдан өтіп, емшек сүтімен шығарылады.

Коэнзим В6 дәрумені

Ол метаболикалық әсер етеді, холестерин мен липидтердің концентрациясын төмендетеді, бауырдағы гликоген мөлшерін арттырады, детоксикация қасиеттерін жақсартады, гистамин метаболизміне қатысады. Терідегі және шырышты қабықтағы метаболикалық процестерді ынталандырады.

Пиридоксальфосфат әдетте жақсы төзімді. Аллергиялық реакциялар, асқазан сөлінің қышқылдығы жоғарылауы мүмкін.

Диабеттік полиневропатияны емдеуде ең жақсы дәрілердің бірі - 100 мг бенфотиамин мен 100 мг пиридоксинді қамтитын Milgamma compositum. Препарат драже түрінде қол жетімді, ол қабылдау кезінде қосымша жайлылық пен компоненттердің өзара әрекеттесуін қамтамасыз етеді. Майдың ерігіштігіне байланысты, бенфотиамин суда еритін тиамин тұздарына қарағанда 8-10 есе жоғары биожетімділігі бар. Ауыз ішу арқылы ми омыртқа сұйықтығындағы бензотиамин деңгейі тиаминнің суда еритін тұздарын парентеральді енгізумен ғана қол жеткізуге болады. Бенфотиамин гексосамин жолы сияқты метаболизмдік механизмдердің гипергикемиясынан туындаған тежелуге әкелетін транскетолазды детоксикациялайтын ферментті белсендіреді. Майламма композитумы монотерапия түрінде де, басқа препараттармен бірге тәулігіне 150-900 мг дозада ауызша қабылданады.

Аталған дәрі-дәрмекке қосымша, С дәрумені инъекцияға арналған ерітінді қолданылады, құрамында терапевтік дозалары бар дәрумендер және жергілікті анестетикалық лидокаин бар:

- тиамин гидрохлориді - 100 мг.

- пиридоксин гидрохлориді - 100 мг.

- Цианокобаламин гидрохлориді - 1000 мг.

- Лидокаин - 20 мг.

Препарат анальгезиялық әсерге ие, қан айналымын жақсартады және жүйке жүйесін қалпына келтіруді ынталандырады. Препарат құрамына кіретін В жоғары дәрумені, жоғарыда көрсетілгендей, жүйке мен қозғалғыш аппараттың қабыну және дегенеративті ауруларында пайдалы әсер етеді. Жоғары дозаларда анальгезиялық әсер жақсы көрінеді, жүйке жүйесінің жұмысы және гемопоэз процесі қалыпқа келеді. Лидокаиннің және енгізілген ерітіндінің аз мөлшері инъекцияларды іс жүзінде ауыртпалықсыз ететініне назар аудару керек, бұл пациенттің емделуге деген бейімділігін арттырады.

Әр түрлі шығу тегі жүйке жүйесі ауруларына қарсы Milgamma және Milgamma compositum препараттары:

- нейропатия (диабеттік, алкогольдік және т.б.),

- неврит және полиневрит, соның ішінде ретробулбарлы неврит,

- перифериялық парез (оның ішінде бет нерві),

- невралгия, соның ішінде. тригеминальды және интеркостальды нервтер,

Дәрілерді декомпенсацияланған жүрек қызметінің ауыр және өткір түрлерімен, неонатальды кезеңде және препаратқа жоғары сезімталдықпен қабылдауға болмайды.

Диабеттік нейропатияны емдеу келесі бағыттарды қамтиды:

- Қант диабетімен ауыратындардың компенсациясы (глюкозаны төмендететін терапияның интенсивтілігі).

- Зақымдалған жүйке құрылымдарын патогенетикалық терапия (инъекция түріндегі милгамма препараттары және ауызша қабылдауға арналған таблеткалар түріндегі милгамма композитумы немесе липоидтық қышқыл препараттары + Milgamma compositum).

- Ауырсынудың симптоматикалық терапиясы.

Sachse G. және Reiners K. (2008) диабеттік нейропатияны ұтымды емдеуді ұсынады:

Үшінші кезең

Аралас терапия (тиоцит қышқылы + бенфотиамин):

- Тиогамма - тамырға күніне 600 мг тамшылатады

- Milgamma compositum - күніне 3 рет 1 таблеткадан

- 4-6 аптадағы екі препарат.

Көптеген шетелдік және отандық клиникалық зерттеулер Диабеттік нейропатияны емдеудегі Милгамма мен Милгамма композитінің тиімділігі мен қауіпсіздігін растайды.

Біздің жұмысымызда диабеттік нейропатиясы бар 20 науқаста алғашқы емдеу режимін қолдандық (Milgamma 10 инъекциясы, содан кейін Milgamma compositum 6 апта ішінде) және АКС клиникалық көрінісінің оң динамикасын атап өтті, бұл электрофизиологиялық параметрлердің жақсару тенденциясымен біріктірілді, бұл аксон функциясының қалпына келуін көрсетеді. Әдебиеттерге сәйкес, Milgamma композитумының тиімділігі қант диабеті бар науқастардағы жүрек нейропатиясында да байқалды.

Біз 2 типті қант диабетімен ауыратын 20 науқасты байқадық, науқастардың орташа жасы 58 жас, қант диабеті 9 жыл, нейропатияның ұзақтығы 3 жыл.

Біз байқаған барлық науқастарда ауырсынумен бірге диабеттік перифериялық нейропатияның белгілері болды. 7 науқаста симптомдар өткір, ал қалған науқастарда диабеттік полиневропатия белгілері орташа болды. Бірінші жағдайда емдеу күн сайын тамыр ішіне 2 мл Милгамма инъекциясынан басталды (10 инъекция), содан кейін кем дегенде 4-6 апта ішінде күніне 3 рет Milgamma compositum 1 таблеткасын ауызша қабылдауға көшті. DPN орташа белгілері бар емделушілерде 4-6 апта ішінде күніне 3 рет Milgamma compositum 1 таблеткасымен емдеу жүргізілді. Емдеудің бұл әдісі науқас пен оның отбасы үшін ыңғайлы және ауыртпалық емес, сонымен қатар арзан, өйткені ауруханаға жатқызуды қажет етпейді, бұл емдеу құнын айтарлықтай төмендетеді. DPN-нің қайталануын болдырмау үшін бастапқы терапиядан кейін 6-12 айдан кейін қайталама терапия курстары метаболикалық бұзылулардың мүмкін болатын ең жоғары өтемақысы аясында жүргізілді.

Емдеу нәтижесінде ауырсыну сезімталдығының төмендеуіне және барлық басқа белгілердің оң динамикасына қол жеткізілді. диабеттік полиневропатия пациенттердің басым көпшілігінде (17-де). Ауырсынудың орташа тәуліктік қарқындылығы 60-70% -ға төмендеді, және Milgamma мен Milgamma композитумын қолдану әсері өте тез дами бастады - терапия басталғаннан 2 аптадан кейін. Көрсетілген препаратты (инъекциялық және ауызша дәрі) біріктіріп қабылдау кезінде келесі белгілер төмендеді: жану, ату және тігіс салу. Түнде ауырсыну байқалған пациенттер тобында олардың қарқындылығының төмендеуі байқалды. Түнгі ауырсыну негізінен пациенттердің өмір сүру сапасының төмендеуінің себебі болып табылады, сондықтан емделуден кейін науқастарда күндізгі және әсіресе түнгі ауырсынудың төмендеуі салдарынан өмір сапасы жақсарады. Milgamma compositum препаратының әсері емдеу барысында 4-6 аптаға созылды.

Зерттеу Милгамманың төзімділік пен қауіпсіздіктің жақсы екендігін көрсетті. Жанама әсерлері препараттың басында байқалды және көбінесе жүрек айну, айналу түрінде болды. Бұл әсерлер табиғатта жұмсақ немесе орташа дәрежеде болды және препаратты қабылдағаннан кейін 10 күн өткен соң толықтай азайып немесе жойылып кетуге бейім болды.

Осылайша, қант диабетіндегі полиневропатия күрделі және негізінен перифериялық жүйке жүйесіндегі бұзылуларға байланысты. Патогенезді зерттеудегі ілгерілеу ДПН-нің патофизиологиялық механизмдеріне тікелей әсер ететін дәрі-дәрмектерді іздестіру үшін жаңа мүмкіндіктер ашады, олардың құрамына Milgamma және Milgamma compositum кіреді, кешенді әсері қанның жақсаруына әкеледі, жүйке тіндерінің регенерациясын ынталандырады, жүйке импульсі жылдамдығын арттырады және анальгезиялық әсерге ие. .Препарат диабеттік нейропатияны кешенді емдеуде маңызды орын алады.