Балалар мен жасөспірімдердегі 1 типті қант диабеті: этиопатогенез, клиникасы, емі

Шолуда балалар мен жасөспірімдердегі 1 типті қант диабетінің этиологиясы, патофизиологиясы, диагностикалық критерийлер мен инсулин терапиясының ерекшеліктері туралы қазіргі заманғы көзқарастар келтірілген. Диабеттік кетоацидоздың негізгі белгілері және оның емделуі көрсетілген.

Шолуда балалар мен жасөспірімдердегі 1 типті қант диабетінің этиологиясы, патофизиологиясы, инсулиннің диагностикалық өлшемдері мен ерекшеліктері туралы қазіргі заманғы көзқарастар ұсынылған. Бұл диабеттік кетоацидоздың және емдеудің негізгі ерекшеліктеріне назар аударады.

Қант диабеті (DM) бұл бұзылған секреция немесе инсулин әсерінен немесе осы бұзылулардың жиынтығынан созылмалы гипергликемиямен сипатталатын метаболикалық аурулардың этиологиялық тұрғыдан гетерогенді тобы.

Алғаш рет диабет ежелгі Үндістанда 2 мың жыл бұрын сипатталған. Қазіргі уақытта әлемде 230 миллионнан астам диабетпен ауыратын науқастар бар, Ресейде - 2,076,000. Іс жүзінде, қант диабетінің таралуы жоғары, өйткені оның жасырын формалары есепке алынбайды, яғни диабеттің «инфекциялық емес пандемия» бар.

Қант диабетінің жіктелуі

Қазіргі классификацияға сәйкес мыналар бар:

1 типті қант диабеті (1 типті қант диабеті), бұл балалар мен жасөспірімдерде жиі кездеседі. Бұл аурудың екі формасы бөлінеді: а) аутоиммунды 1 типті қант диабеті (β-жасушалардың иммундық жойылуымен сипатталады - инсулин), б) идиопатиялық 1 типті қант диабеті, β-жасушалардың жойылуымен жүреді, бірақ аутоиммундық процестің белгілері жоқ.
2 типті қант диабеті (2 типті қант диабеті), инсулиннің секрециясы және инсулинмен әрекеті бұзылған (инсулинге төзімділік) салыстырмалы инсулин тапшылығымен сипатталады.
Қант диабетінің нақты түрлері.
Гестациялық қант диабеті.

Қант диабетінің ең көп таралған түрлері - 1 типті қант диабеті және 2 типті қант диабеті. Ұзақ уақыт бойы, бірінші типті қант диабеті балалық шаққа тән деп есептелген. Алайда, соңғы онжылдықта жүргізілген зерттеулер бұл пікірді дүр сілкіндірді. Барған сайын, ол 40 жастан кейін ересектерде кездесетін 2 типті қант диабеті бар балаларға диагноз қоя бастады. Кейбір елдерде популяцияның генетикалық ерекшеліктері мен семіздіктің өсіп келе жатқандығына байланысты 2 типті қант диабеті 1 типті диабетке қарағанда балаларға жиі кездеседі.

Қант диабетінің эпидемиологиясы

Балалар мен жасөспірімдердегі 1 типті қант диабетінің ұлттық және аймақтық тізілімдері әлемнің әртүрлі елдеріндегі популяция мен географиялық ендікке байланысты аурудың және таралудың кең өзгергіштігін анықтады (жылына 100 мың балаға 7-ден 40 жағдайға дейін). Ондаған жылдар бойына балалар арасында 1 типті қант диабетімен ауыру тұрақты өсіп келеді. Пациенттердің төрттен бір бөлігі төрт жасқа дейінгі балалар. 2010 жылдың басында әлемде 1 типті қант диабеті бар 479,6 мың бала тіркелген. Жаңадан анықталған 75 800 адам, жылдық өсім 3%.

Мемлекеттік тізілімге сәйкес 01.01.2011 ж. Ресей Федерациясында 1 типті қант диабетімен ауыратын 17 519 бала тіркелді, олардың 2911-і жаңа жағдай. Ресей Федерациясында балалардың аурушаңдық деңгейі 100 мың балаға шаққанда 11,2 құрайды, ауру кез-келген жаста көрінеді (туа біткен қант диабеті бар), бірақ балалар көбінесе қарқынды өсу кезеңінде ауырады (4-6 жас, 8-12 жас, жыныстық жетілу). . Нәрестелер қант диабетімен ауыратындардың 0,5% -ында зардап шегеді.

Сырқаттанушылық деңгейі жоғары елдерде, оның максималды өсуі жас кезінде байқалады, Мәскеуде жасөспірімдерге байланысты науқастар санының өсуі байқалады.

1 типті қант диабетінің этиологиясы және патогенезі

1 типті қант диабеті - генетикалық бейімділігі бар адамдарда аутоиммундық ауру, созылмалы ағып жатқан лимфоциттік инсулит β-жасушалардың бұзылуына, содан кейін инсулиннің абсолютті жетіспеушілігінің дамуына әкеледі. 1 типті қант диабеті кетоацидоздың даму үрдісімен сипатталады.

1 типті аутоиммундық диабеттің бейімділігі көптеген гендердің өзара әрекеттесуімен анықталады, және әр түрлі генетикалық жүйелердің өзара әсер етуі ғана емес, сонымен қатар бейімділік пен қорғаныс гаплотиптерінің өзара әрекеттесуі де маңызды.

Аутоиммунды процестің басталуынан 1 типті қант диабетінің дамуына дейінгі кезең бірнеше айдан 10 жылға дейін созылуы мүмкін.

Вирустық инфекциялар (Coxsackie B, қызамық және т.б.), химиялық заттар (аллоксан, нитраттар және т.б.) арал аралық жасушалардың жойылу процестерін бастауға қатыса алады.

Жасушалардың аутоиммунды бұзылуы - бұл күрделі, көп сатылы процесс, оның барысында жасушалық және гуморальдық иммунитет белсендіріледі. Инсулиннің дамуында цитотоксикалық (CD8 +) Т-лимфоциттер басты рөл атқарады.

Иммундық дисрегуляцияның заманауи тұжырымдамаларына сәйкес, аурудың басталуынан бастап диабеттің клиникалық көрінісіне дейін маңызды рөл атқарады.

Жасушалардың аутоиммунды бұзылуының белгілері мыналарды қамтиды:

1) цитоплазмалық аутоантиденелердің аралық жасушалары (ICA),
2) инсулинге қарсы антиденелер (IAA),
3) молекулалық массасы 64 мың кД (олар үш молекуладан тұрады) арал аралық жасушалар ақуызына антиденелер:

глутамат декарбоксилазы (GAD),
тирозин фосфатаза (IA-2L),
тирозин фосфатаза (IA-2B) 1 типті қант диабетінің дебютінде әртүрлі аутоантиденелердің пайда болу жиілігі: ICA - 70-90%, IAA - 43–69%, GAD - 52–77%, IA-L - 55–75%.

Клиникаға дейінгі кезеңде β-жасушалардың саны нормаға қарағанда 50-70% -ға азаяды, ал қалғандары инсулиннің базальды деңгейін сақтайды, бірақ олардың секреторлық белсенділігі төмендейді.

Қант диабетінің клиникалық белгілері β-жасушалардың қалған саны инсулинге деген қажеттіліктің орнын толтыра алмаған кезде пайда болады.

Инсулин - зат алмасудың барлық түрлерін реттейтін гормон. Ол ағзадағы энергия мен пластикалық процестерді қамтамасыз етеді. Инсулиннің негізгі мақсатты мүшелері - бауыр, бұлшықет және май тіндері. Оларда инсулин анаболикалық және катаболикалық әсерге ие.

Инсулиннің көмірсулар алмасуына әсері

Инсулин нақты рецепторлармен байланыс арқылы жасуша мембраналарының глюкозаға өткізгіштігін қамтамасыз етеді.
Глюкозаның метаболизмін қолдайтын жасушааралық фермент жүйелерін белсендіреді.
Инсулин бауырдағы глюкозадан гликоген синтезін қамтамасыз ететін гликоген синтетаза жүйесін ынталандырады.
Гликогенолизді басады (гликогеннің глюкозаға ыдырауы).
Глюконеогенезді басады (ақуыздар мен майлардан глюкозаның синтезі).
Қандағы глюкозаның концентрациясын төмендетеді.

Инсулиннің май алмасуына әсері

Инсулин липогенезді ынталандырады.
Антилиполитикалық әсері бар (липоциттердің ішінде ол аденилат циклазасын тежейді, липолиз процестері үшін қажет липоциттердің САМБ-ны төмендетеді).

Инсулин жетіспеушілігі липолиздің жоғарылауына әкеледі (триглицеридтердің адипоциттердегі бос май қышқылдарына (FFAs) ыдырауы). FFA мөлшерінің жоғарылауы майлы бауырдың пайда болуына және оның мөлшерінің ұлғаюына себеп болады. FFA ыдырауы кетон денелерінің түзілуімен жақсарады.

Ақуыз алмасуына инсулиннің әсері

Инсулин бұлшықет тінінде ақуыз синтезіне ықпал етеді. Инсулин жетіспеушілігі бұлшықет тінінің бұзылуын (катаболизмді), азотты өнімдердің (аминқышқылдарының) жиналуын тудырады және бауырдағы глюконеогенезді ынталандырады.

Инсулин жетіспеушілігі қарама-қарсы гормондардың шығарылуын, гликогенолиздің, глюконеогенездің белсенділігін арттырады. Мұның бәрі гипергликемияға, қанның осмолярлылығының жоғарылауына, тіндердің сусыздануына, глюкозурияға әкеледі.

Иммунологиялық жүйенің реттелу сатысы бірнеше айлар мен жылдарға созылуы мүмкін және антиденелер анықталуы мүмкін, олар β-жасушаларға аутоиммундылық белгілері (ICA, IAA, GAD, IA-L) және 1 типті қант диабетінің генетикалық маркерлері (HLA-тің алдын-алу және қорғайтын гаплотиптері). салыстырмалы түрдегі қауіп әр түрлі этникалық топтарда өзгеруі мүмкін).

Жасырын қант диабеті

Егер ауызша глюкозаға төзімділік сынағы кезінде (OGTT) (глюкоза дене салмағының 1,75 г / кг-нан 75 г-ға дейін дозада пайдаланылса), қандағы глюкозаның деңгейі> 7,8, бірақ 11.1 ммоль / л құрайды.

Плазма глюкозасының жылдамдығы> 7,0 ммоль / л.

Жаттығудан кейін 2 сағаттан кейін глюкоза> 11,1 ммоль / л.

Дені сау адамда зәрдегі глюкоза болмайды. Глюкозурия глюкозаның мөлшері 8,88 ммоль / л жоғары болған кезде пайда болады.

Кетон денелері (ацетоацетат, β-гидроксибутира және ацетон) бауырда бос май қышқылдарынан түзіледі. Олардың көбеюі инсулин тапшылығымен байқалады. Несепте ацетоацетатты және қандағы β-гидроксибутират деңгейін анықтауға арналған сынақ жолақтары бар (> 0,5 ммоль / л). Кетоацидозсыз 1 типті қант диабетінің декомпенсация сатысында ацетон денелері мен ацидоз болмайды.

Гликатталған гемоглобин. Қанда глюкоза гликатталған гемоглобин түзумен гемоглобин молекуласына қайтымсыз байланысады (барлығы HBA)₁ немесе оның фракциясы «C» NVA_1с), яғни 3 айдағы көмірсулар алмасуының күйін көрсетеді. HBA деңгейі₁ - 5–7,8% қалыпты, шамалы фракция деңгейі (HBA)_1с) - 4-6%. Гипергликемия кезінде гликатталған гемоглобин жоғары болады.

Дифференциалды диагноз

Бүгінгі таңда 1 типті қант диабетінің диагнозы өзекті болып қала береді. Балалардың 80% -дан астамында қант диабеті кетоацидоз жағдайында диагноз қойылған. Белгілі бір клиникалық белгілердің таралуына байланысты мыналарды ажырату керек:

1) хирургиялық патология (жедел аппендицит, «жедел іш»),
2) жұқпалы аурулар (тұмау, пневмония, менингит),
3) асқазан-ішек жолдарының аурулары (тамақ токсикоинфекциясы, гастроэнтерит және т.б.),
4) бүйрек ауруы (пиелонефрит),
5) жүйке жүйесінің аурулары (ми ісігі, вегетативті дистония),
6) қант диабеті.

Аурудың біртіндеп және баяу дамуымен 1 типті қант диабеті, 2 типті қант диабеті және жастардағы ересек типті қант диабеті арасында дифференциалды диагноз жасалады (MODY).

1 типті қант диабеті

1 типті қант диабеті абсолютті инсулин тапшылығы нәтижесінде дамиды. 1 типті қант диабетінің айқын көрінісі бар науқастарға инсулинді алмастыратын терапия тағайындалады.

Дені сау адамда инсулин секрециясы тамақ қабылдауына (базальды) қарамастан үнемі жүреді. Бірақ тамақтанудан кейін тамақтанудан кейінгі гипергликемияға жауап ретінде оның секрециясы күшейеді (bolus). Инсулин портал жүйесіне β жасушалар арқылы шығарылады. Оның 50% -ы бауырда глюкозаны гликогенге айналдыру үшін жұмсалады, қалған 50% -ы ағзаларға қан айналымының үлкен шеңберінде өткізіледі.

1 типті қант диабетімен ауыратын науқастарда экзогендік инсулин тері астына енгізіледі және ол баяу жалпы қан ағымына енеді (дені сау адамдардағыдай емес), онда оның концентрациясы ұзақ уақыт жоғары болып қалады. Нәтижесінде олардың өлімнен кейінгі гликемиясы жоғарылайды, ал кешірек гипогликемияға бейімділік байқалады.

Екінші жағынан, қант диабетімен ауыратын науқастардағы гликоген ең алдымен бұлшық еттерге түсіп, бауырдағы оның қоры азаяды. Бұлшықет гликогені нормогликемияны сақтауға қатыспайды.

Балаларда рекомбинантты ДНҚ технологиясын қолдана отырып, биосинтетикалық (гендік инженерия) әдісімен алынған адам инсулиндері қолданылады.

Инсулиннің дозасы диабеттің жасына және ұзақтығына байланысты. Алғашқы 2 жылда инсулинге қажеттілік дене салмағының 0,5-0,6 У / кг құрайды. Қазіргі уақытта инсулинді қабылдауға арналған кеңейтілген интенсивті (болус негізіндегі) схема.

Инсулин терапиясын ультра қысқа немесе қысқа әсер ететін инсулин енгізуден бастаңыз (кесте 1). Өмірдің алғашқы жылдарындағы балалардағы алғашқы доза 0,5-1 бірлікті құрайды, мектеп оқушыларында 2-4 бірлік, жасөспірімдерде 4-6 бірлік. Бұдан әрі инсулинді дозалау қандағы глюкоза деңгейіне байланысты жүзеге асырылады. Науқастың метаболикалық параметрлерін қалыпқа келтірумен олар қысқа және ұзаққа созылатын инсулиндерді біріктіріп, bolus-негіздік схемаға көшеді.

Инсулиндер шишалар мен картридждерде болады. Ең көп қолданылатын инсулин шприцтері.

Инсулиннің оңтайлы дозасын таңдау үшін глюкозаның кеңейтілген бақылау жүйесі (CGMS) кеңінен қолданылды. Науқастың белдеуіне тағылған бұл мобильді жүйе қандағы глюкозаның деңгейін әр 5 минут сайын 3 күнде тіркейді. Бұл мәліметтер компьютерлік өңдеуден өтеді және кестелер мен графиктер түрінде ұсынылады, оларда гликемияның ауытқуы байқалады.

Инсулин сорғылары. Бұл белбеуге тағылған мобильді электрондық құрылғы. Компьютермен басқарылатын (чипті) инсулин сорғысы қысқа инсулинден тұрады және екі режимде, болуста және базалық түрінде беріледі.

Диета

Қант диабетінің орнын толтырудың маңызды факторы диета болып табылады. Тамақтанудың жалпы қағидалары дені сау баламен бірдей. Ақуыздардың, майлардың, көмірсулардың, калориялардың қатынасы баланың жасына сәйкес келуі керек.

Қант диабеті бар балалардағы тамақтанудың кейбір ерекшеліктері:

Тазартылған қантты азайтып, жас балаларда азайтыңыз.
Тамақтануды түзету ұсынылады.
Диета таңғы ас, түскі ас, кешкі ас және негізгі тамақтан кейін 1,5-2 сағаттан кейін үш тағамнан тұруы керек.

Тағамның қантты жақсартатын әсері негізінен көмірсулардың мөлшері мен сапасына байланысты.

Гликемиялық көрсеткішке сәйкес, қандағы қант деңгейін өте тез жоғарылататын (тәтті) тамақ өнімдері шығарылады. Олар гипогликемияны тоқтату үшін қолданылады.

Қандағы қантты тез арттыратын тағамдар (ақ нан, крекер, жарма, қант, кәмпиттер).
Қандағы қантты біршама арттыратын тағамдар (картоп, көкөністер, ет, ірімшік, шұжықтар).
Қандағы қантты баяу көбейтетін тағамдар (қоңыр нан, балық сияқты талшыққа және майға бай).
Қандағы қантты көбейтпейтін тамақ - бұл көкөністер.

Физикалық ауыртпалықтар

Дене белсенділігі - көмірсулар алмасуын реттейтін маңызды фактор. Дені сау адамдарда физикалық белсенділіктің жоғарылауы кезінде бір мезгілде қарама-қарсы гормондар өндірісінің ұлғаюымен инсулин секрециясының төмендеуі байқалады. Бауырда көмірсулар (глюконеогенез) қосылыстарынан глюкоза өндірісі күшейтіледі. Бұл жаттығу кезінде оның маңызды көзі болып табылады және глюкозаның бұлшықеттерге қолданылу деңгейіне тең.

Жаттығу күшейген сайын глюкоза өндірісі артады. Глюкоза деңгейі тұрақты болып қалады.

1 типті қант диабетінде экзогендік инсулиннің әсері физикалық белсенділікке байланысты емес, ал глюкоза деңгейін түзету үшін анти-гормоналды гормондардың әсері жеткіліксіз. Осыған байланысты жаттығу кезінде немесе одан кейін бірден гипогликемия байқалуы мүмкін. 30 минуттан астам уақытқа созылатын физикалық белсенділіктің барлық дерлік түрлері диетаны және / немесе инсулин дозасын түзетуді қажет етеді.

Өзін-өзі бақылау

Өзін-өзі бақылаудың мақсаты - қант диабетімен ауыратын науқасты және оның отбасы мүшелерін өз бетінше көмек көрсетуге үйрету. Оған мыналар кіреді:

диабет туралы жалпы түсінік,
глюкозаны глюкометрмен анықтау мүмкіндігі,
Инсулин дозасын түзетіңіз
Нан бірлігін санаңыз
гипогликемиялық жағдайдан шығу мүмкіндігі,
өзін-өзі бақылау күнделігін жүргізіңіз.

Әлеуметтік бейімделу

Балада қант диабетін анықтаған кезде, ата-аналар көбінесе шығынға ұшырайды, өйткені ауру отбасының өмір салтына әсер етеді. Тұрақты емдеу, тамақтану, гипогликемия, қатар жүретін аурулар проблемалары бар. Бала өскен сайын оның ауруға деген көзқарасы қалыптасады. Жыныстық жетілу кезеңінде көптеген физиологиялық және психоәлеуметтік факторлар глюкозаны бақылауды қиындатады. Мұның бәрі отбасы мүшелерінің, эндокринологтың және психологтың жан-жақты психоәлеуметтік көмегін қажет етеді.