Қант диабеті салдарынан кетоацидотикалық комаға шұғыл көмек
| Диабеттік кетоацидоз | |
|---|---|
 Үш кетон денесінің химиялық құрылымы: ацетон, ацетоацетикалық және бета-гидроксибутир қышқылы. | |
| ICD-10 | E 10.1 10.1, E 11.1 11.1, E 12.1 12.1, E 13.1 13.1, E 14.1 14.1 |
| ICD-9 | 250.1 250.1 |
| Ауруларdb | 29670 |
| eMedicine | мед / 102 |
Диабеттік кетоацидоз (кетоацидоз) Инсулин жетіспеушілігінен туындайтын көмірсулар алмасуының бұзылуымен байланысты метаболикалық ацидоз: қандағы глюкоза мен кетон денелерінің жоғары концентрациясы (физиологиялық шамадан асып кетеді) май қышқылдарының метаболизмі (липолиз) және аминқышқылдарының дезаминденуі нәтижесінде пайда болады. Егер көмірсулар алмасуының бұзылуы дер кезінде тоқтамаса, диабеттік кетоацидотикалық кома пайда болады.
Диабеттік емес кетоацидоз (балалардағы ацетонемиялық синдром, Циклдік ацетонемиялық құсу синдромы, ацетонемиялық құсу) - қан плазмасындағы кетон денелерінің концентрациясының артуынан туындаған белгілер жиынтығы - негізінен балалық шақта пайда болатын, құсудың қайталанған эпизодтарымен, толық әл-ауқаттың кезектесетін кезеңдерімен көрінетін патологиялық жағдай. Ол диетадағы қателіктер (ұзақ аштықты тоқтату немесе майларды шамадан тыс тұтыну), сонымен қатар соматикалық, жұқпалы, эндокриндік аурулардың фонында және орталық жүйке жүйесіне зақым келтіру нәтижесінде дамиды. Бастапқы (идиопатиялық) ерекшеленеді - бұл 1 жастан 12 ... 13 жасқа дейінгі балалардың 4 ... 6% -ында және қайталама (ауруларға байланысты) ацетонемиялық синдромда кездеседі.
Әдетте адам ағзасында негізгі зат алмасу нәтижесінде кетон денелері тіндермен (бұлшық еттер, бүйректер) үнемі пайда болады және пайда болады:
Динамикалық тепе-теңдік нәтижесінде олардың қан плазмасындағы концентрациясы әдетте нашар болады.
Этиологиясы
Диабеттік кетоацидоз эндокринді аурулардың жедел асқынуларының ішінде бірінші орын алады, өлім 6 ... 10% құрайды. Инсулинге тәуелді қант диабеті бар балаларда бұл өлімнің жиі кездесетін себебі. Осы жағдайдың барлық жағдайларын екі топқа бөлуге болады:
- диабеттік кетоз - айқын уытты әсерінсіз және дегидратация құбылыстарынсыз қан мен ұлпалардағы кетон денелерінің деңгейінің жоғарылауымен сипатталатын жағдай;
- диабеттік кетоацидоз - экзогендік енгізу кезінде инсулин тапшылығы уақытында өтелмеген немесе липолиз мен кетогенездің жоғарылауына себеп болатын себептер жойылмаса, патологиялық процесс дамып, клиникалық түрде кетоацидоздың дамуына әкеледі.
Осылайша, бұл жағдайлардың патофизиологиялық айырмашылықтары метаболикалық бұзылулардың ауырлығына дейін азаяды.
Этиологияны редакциялау |
Қант диабеті үшін кетоацидотикалық кома
Қант диабетінің жиі кездесетін асқынуы - кетоацидотикалық кома. Түрлі бағалауларға сәйкес, диабетпен ауыратындардың 1-6% -ы осы бұзылуға тап болады. Кетоацидоздың бастапқы кезеңі организмдегі биохимиялық өзгерістермен сипатталады. Егер бұл жағдай уақытында тоқтатылмаса, кома дамиды: метаболикалық процестерде айтарлықтай ығысулар пайда болады, ес жоғалтады, жүйке жүйесінің, оның ішінде орталық функциялары бұзылады. Науқас шұғыл көмекке және медициналық мекемеге тез жеткізілуге мұқтаж. Аурудың болжамы команың сатысына, бейсаналық уақытқа және дененің өтемдік қабілетіне байланысты.
Статистикаға сәйкес, кетоацидотикалық кома жағдайында ауруханаға түскен пациенттердің 80-90% -ы құтқарылуы мүмкін.
Кетоацидотикалық кома - бұл не?
Команың бұл түрі диабеттің гипергликемиялық асқынуларына жатады. Бұл гипергликемия салдарынан басталатын бұзылулар - жоғары қандағы қант. Команың бұл түрі - метаболизмнің барлық түрлерінде тез дамып келе жатқан ақаулық, ағзадағы сұйықтық пен электролиттердің тепе-теңдігінің өзгеруі, қандағы қышқыл-негіз балансының бұзылуы. Кетоацидотикалық және команың басқа түрлерінің арасындағы басты айырмашылық кетон денелерінің қан мен зәрде болуы болып табылады.
Инсулин тапшылығына байланысты көптеген апаттар:
- абсолютті, егер пациенттің өзіндік гормоны синтезделмеген болса және алмастыратын терапия жүргізілмесе,
- инсулин болған кезде салыстырмалы, бірақ инсулинге төзімділікті жасушалар қабылдамайды.
Әдетте кома тез дамып келедібірнеше күнде. Көбінесе, бірінші типті қант диабетінің алғашқы белгісі ол. Аурудың инсулинге тәуелді емес түріндегі бұзылулар баяу, бірнеше айға созылуы мүмкін. Бұл, әдетте, пациент емделуге көңіл бөлмегенде және гликемияны үнемі өлшеуін тоқтатқан кезде орын алады.
Патогенезі және себептері
Команың нуклеация механизмі парадоксалды жағдайға негізделеді - дененің тіндері қатты аштықпен, ал қанда глюкозаның деңгейі жоғары, энергияның негізгі көзі.
Қанттың жоғарылауына байланысты қанның осмолярлығы артады, яғни ондағы барлық бөлшектердің жалпы саны. Оның деңгейі 400 мкм / кг-нан асқан кезде, бүйректер артық глюкозадан арыла бастайды, оны сүзіп, денеден шығарады. Зәрдің мөлшері едәуір артады, жасушаішілік және жасушадан тыс сұйықтықтың мөлшері оның тамырларға өтуіне байланысты азаяды. Сусыздану басталады. Біздің ағзамыз оған дәл қарсы әрекет етеді: қалған сұйықтықты сақтау үшін несеп шығаруды тоқтатады. Қан мөлшері азаяды, оның тұтқырлығы артып, басталады белсенді қан ұйығыштары.
Екінші жағынан, аштық жасушалары жағдайды ушықтырады. Қуат жетіспеушілігін өтеу үшін бауыр гликогенді әлдеқайда тәтті қанға тастайды. Оның қоры таусылғаннан кейін майдың тотығуы басталады. Бұл кетондардың пайда болуымен жүреді: ацетоацетат, ацетон және бета-гидроксибутират. Әдетте кетондар бұлшықеттерде пайда болып, несеппен шығарылады, бірақ егер олардың саны көп болса, инсулин жеткіліксіз болады, ал деградацияға байланысты зәр шығару тоқтайды, олар денеде жинала бастайды.
Кетон денелерінің концентрациясының жоғарылауының зияны (кетоацидоз):
- Кетондардың уытты әсері бар, сондықтан пациент құсуды, іштің ауырсынуын, орталық жүйке жүйесіне әсер ету белгілерін: алдымен қозу, содан кейін сана депрессиясын бастайды.
- Олар әлсіз қышқылдар, демек, кетондардың қанда жинақталуы ондағы сутегі иондарының артық болуына және натрий бикарбонатының жетіспеуіне әкеледі. Нәтижесінде қанның рН мөлшері 7,4-тен 7-7,2-ге дейін төмендейді. Ацидоз жүректің, жүйке мен ас қорыту жүйесінің тежелуіне байланысты басталады.
Осылайша, қант диабетіндегі инсулиннің жетіспеушілігі гиперосмолярлыққа, қышқыл-негіз балансының өзгеруіне, дененің дегидратациясына және улануға әкеледі. Бұл бұзылулар кешені команың дамуына әкеледі.
Команың ықтимал себептері:
- 1 типті қант диабетінің басталуы,
- диабеттің кез-келген түріндегі қантты сирек бақылау,
- инсулиннің дұрыс емделмеуі: дозаны есептеу кезіндегі қателіктер, өткізіп жіберетін инъекциялар, дұрыс жұмыс істемейтін шприц-қаламдар немесе жарамдылық мерзімі өткен, дұрыс емес сақталған инсулин.
- жоғары GI бар көмірсулардың көп мөлшері - арнайы кестелерді зерттеңіз.
- Антагонистік гормондардың синтезінің жоғарылауына байланысты инсулин жетіспеушілігі, бұл ауыр жарақаттармен, өткір аурулармен, стресстен, эндокриндік аурулармен,
- стероидтермен немесе антипсихотиктермен ұзақ мерзімді емдеу.
Кетоацидотикалық команың белгілері
Кетоацидоз қант диабетінің декомпенсациясынан басталады - қандағы қанттың жоғарылауы. Алғашқы белгілер гипергликемиямен байланысты: шөлдеу және зәр шығару көлемінің жоғарылауы.
Жүрек айнуы мен летаргия кетон концентрациясының жоғарылауын көрсетеді. Кетоацидозды дәл қазір тестілік белдеулерді қолдана отырып тануға болады. Ацетон деңгейінің жоғарылауымен іштің ауыруы басталады, көбінесе Щеткин-Блюмберг симптомы пайда болады: дәрігер қарынға қысып, қолын кенеттен алып тастаған кезде сезім күшейеді. Егер науқаста қант диабеті туралы ақпарат болмаса және кетондар мен глюкозаның деңгейі өлшенбесе, мұндай ауырсынуды аппендицит, перитонит және перитонедегі басқа қабыну процестері деп қателесуге болады.
Кетоацидоздың тағы бір белгісі тыныс алу орталығының тітіркенуі және нәтижесінде Куссмаулдың тыныс алуының пайда болуы. Біріншіден, пациент ауаны жиі және үстірт тыныс алады, содан кейін тыныс алу сирек және шулы, ацетонның иісі болады. Инсулин препараттарын ойлап тапқанға дейін, бұл симптом кетоацидотикалық команың басталатынын және болатындығын көрсетті өлімге жақын.
Сусызданудың белгілері - құрғақ тері мен шырышты қабаттар, сілекей мен көз жасының болмауы. Тері тургоры да азаяды, егер оны қыртыстарға қыссаңыз, ол әдеттегіден баяу қалпына келеді. Судың бірнеше килограмға жоғалуына байланысты диабетиктің дене салмағы азаяды.
Қан көлемінің төмендеуіне байланысты ортостатикалық коллапс байқалады: пациент дене күйінің күрт өзгеруі кезінде қысымын төмендетеді, сондықтан ол көзге қарай түсіп, бас айналады. Дене жаңа жағдайға бейімделген кезде қысым қалпына келеді.
Команың зертханалық белгілері:
| Қол қою | Мәні | |
| Гипергликемия, ммоль / л | > 18, әдетте шамамен 30 | |
| Қандағы рН төмендеуі | 6,8-7,3 | |
| Қан бикарбонатын төмендету, мк / л | 300, 3 | |
Команың белгілері - температураның төмендеуі, бұлшықеттердің летаргиясы, рефлекстердің қысылуы, немқұрайлылық, ұйқышылдық. Диабеттік адам есін жоғалтады, бастапқыда ол аз уақытқа қалпына келеді, бірақ кома тереңдеген сайын, кез-келген тітіркендіргіштерге жауап беруді тоқтатады.
Асқынулардың диагностикасы
Кетоацидозды және жақындап келе жатқан команы диагностикалау үшін қант диабетімен ауыратын науқас кез-келген күмәнді жағдайда қан глюкозасын өлшеуі керек:
- жүрек айнуымен
- іштің кез-келген ауырлығымен және локализациямен;
- теріден ацетонның иісі бар, дем алғанда,
- егер шөлдеу мен әлсіздік бір уақытта байқалса,
- егер тыныс аз болса,
- жедел аурулармен және созылмалы шиеленісумен.
Егер гипергликемия 13-тен жоғары болса, 2 типті қант диабеті бар емделушілерге препаратты түзету инъекциясын жасау керек, көмірсулардан бас тарту керек және гипогликемиялық препараттарды қабылдау керек. Екі жағдайда да сіз қандағы глюкозаны сағат сайын тексеріп отыруыңыз керек және оның әрі қарай өсуімен жедел медициналық көмекке жүгініңіз.
Дәрігер пациенттің қант диабеті бар екенін білсе, аурухана қабырғаларында диагноз қою әдетте қиын болмайды. «Кетоацидотикалық кома» диагнозын қою үшін қан биохимиясы мен зәр анализін жасау жеткілікті. Негізгі критерийлер - зәрдегі гипергликемия, қант және кетондар.
Егер кома қант диабетінің басталуымен туындаса, кетоацидозға арналған тест пациентте дегидратация, тыныс алу, салмақ жоғалту белгілері болған кезде тағайындалады.
Кетоацидотикалық кома келесі белгілерге сәйкес кезеңдерге бөлінеді:
| Симптом | Кома кезеңі | ||||
| кетоацидоз | прекома | кома | |||
| Шырышты қабаттардың жағдайы | Құрғақ | Құрғақ, қоңыр түсті | Құрғақ, қыртыстармен, ерінді жаралармен | ||
| Сана | Өзгеріссіз | Ұйқышылдық немесе летаргия | Сопор | ||
| Зәр шығару | Жоғары көлем мөлдір | Шағын немесе жоқ | |||
| Құсу | Сирек, жүрек айнуы бар. | Жиі қоңыр түсті дәндер | |||
| Тыныс алу | Өзгеріссіз | Терең, қатты, ауырсыну болуы мүмкін | |||
| Қан саны, ммоль / л | глюкоза | 13-20 | 21-40 | ||
| кетондар | 1,7-5,2 | 5,3-17 | |||
| бикарбонаттар | 22-16 | 15-10 | ≤ 9 | ||
| рН | ≥ 7,3 | 7,2-7,1 | Бар болғаны 147 рубльге!
Су тепе-теңдігін қалпына келтіру үшін науқасты өлшеп, тамшыларға натрий хлориді салынады: әр кг үшін 10 мл, қатты дегидратациямен - 20 мл, гиповолемиялық шокпен - 30 мл. Егер осыдан кейін импульс әлсіз болып қалса, емдеу қайталанады. Несеп пайда болған кезде мөлшер азаяды. Қант диабетімен ауыратын науқасты күніне көктамыр ішіне енгізуге болады. 8 л артық емес сұйықтық. Инсулинмен емдеуЖоғары қант инсулині терапиясы (> 30) дегидратациямен бір уақытта басталады. Егер судың жетіспеушілігі маңызды болса және қант 25-тен аспаса, қанның бір мезгілде сұйылтуына және глюкозаның жасушаларға ауысуына байланысты гипогликемияның алдын алу үшін инсулинді кеш қабылдауға кіріседі.
Инсулин қысқа ғана қолданылады. Оны енгізу үшін инфузомат қолданылады - бұл препараттың тамырға дәл, тұрақты ағуын қамтамасыз ететін құрылғы. Емдеудің бірінші күніндегі міндет - қантты 13 ммоль / л дейін төмендету, бірақ сағатына 5 ммоль / л-ден тез емес. Доза науқастағы қант деңгейіне және инсулинге төзімділіктің болуына байланысты жеке таңдалады, әдетте сағатына 6 бірлік. Егер пациент ұзақ уақыт бойына есін жоғалтпаса, энергия тапшылығын өтеу үшін инсулинге глюкоза енгізіледі. Диабетик өздігінен тамақтана бастағанда, гормонды көктамыр ішіне енгізу тоқтатылып, тері астына енгізіледі. Егер кетоацидотикалық кома инсулинге тәуелді емес қант диабетінде пайда болса, реабилитациядан кейін пациент инсулинге ауысудың қажеті жоқ, ол бұрынғы емдеумен бірге қалады - арнайы диета мен қантты төмендететін дәрілер. QC алдын-алуТек диабетпен ауыратын науқастың өзі команың алдын алады. Негізгі шарт - бұл аурудың қалыпты өтемі. Қант деңгейі нысанаға қаншалықты жақын болса, жедел асқынулардың ықтималдығы аз болады. Егер глюкоза көбінесе 10, тіпті 15 ммоль / л-ден асса, әдеттегі өмір салтынан ауытқу комаға әкелуі мүмкін: ауру, диетаның бұзылуы, қатты толқулар. Егер сіз ұйықтап немесе қатты шаршап жатсаңыз, жалғыз басталатын комамен күресуге тырыспаңыз. Бұл күйдегі сана бірнеше минут ішінде жоғалып кетуі мүмкін. Егер сізде қант көп болса және өзіңізді жайсыз сезінсеңіз, жедел жәрдем шақырыңыз, көршілеріңізді шақырыңыз, есікті ашыңыз, егер дәрігерлер төсектен шыға алмасаңыз, тез арада пәтерге кіре аласыз. Диабеттік комдың барлық түрлерімен танысып, туыстарыңыз туралы оқуға мүмкіндік беріңіз. Алғашқы көмек көрсету ережелерін басып шығарыңыз, оларды көрнекті жерге қойыңыз. Төлқұжатта, әмиян немесе телефон экранында қант диабеті, тағайындалған емдеу және басқа аурулар туралы ақпаратты орналастырыңыз. Әріптестеріңізге және достарыңызға қант диабетімен ауыратындарыңыз туралы хабарлаңыз, жедел жәрдем шақыру үшін қандай белгілер қажет екенін айтыңыз. Команың болжамы көбінесе басқалардың және жедел дәрігерлердің дұрыс әрекеттеріне байланысты. Мүмкін асқынуКетоацидотикалық команың ең қауіпті асқынуы - церебральды ісіну. 6-48 сағаттан басталады. Егер науқас осы уақытта ес-түссіз болса, ісінуді тану өте қиын. Мұны мидың ультрадыбыстық немесе КТ көмегімен расталған оң динамиканың болмауынан күдіктенуге болады. Ісіну көбінесе терең кетоацидотикалық команы емдеу бұзушылықтармен жүргізілгенде басталады: қант судың жетіспеушілігімен қалпына келтірілгенге дейін тез кетеді, кетондар жойылады. Егер ауыр кетоацидоз және глюкоза деңгейі 8 ммоль / л-ден төмен болса, онда церебральды ісіну қаупі жоғары. Ісінудің салдары - комадан, өлім қаупінің екі есе артуы, ауыр неврологиялық проблемалар, ағзаның дисфункциясына дейін. Мүмкін паралич, сөйлеу қабілетінің жоғалуы, психикалық ауру. Команың асқынуларына сонымен қатар массивті тромбоз, жүрек және бүйрек жеткіліксіздігі, өкпе ісінуі, ес-түссіз болған кезде асфиксия жатады. Үйренуді ұмытпаңыз! Сіз таблетка мен инсулинді өмір бойы қабылдау қантты бақылаудың жалғыз әдісі деп ойлайсыз ба? Дұрыс емес! Оны өзіңіз тексере аласыз, оны қолдануды бастай аласыз. толығырақ >> Жедел жәрдем
Қажет болса, олар олардан не талап етілетінін түсінулері керек. Кетоацидотикалық команың басталу алгоритмі келесідей:
Жедел жәрдем келгенде дәрігерлер келесі әрекеттерді орындауға мәжбүр болады:
Осыдан кейін науқас дереу ауруханаға жеткізіліп, ауруханаға жеткізіледі. Әдетте мұндай науқастар реанимация бөліміне жіберіледі. Онда барлық қажетті емдік шаралар өткізіледі. Емдеу ерекшеліктеріКетоацидотикалық команың белгілері бар немесе оның өткір түрінде науқастарды емдеу жедел госпитализацияны қажет етеді. Мұндай адамдар жансақтау бөліміне жіберіліп, онда дәрігерлердің тұрақты бақылауында болады. Осыдан кейін дифференциалды диагностика жүргізіледі. Ата-бабаны комадан ажырату үшін пациентке 10-20 текше инсулин тағайындалады. Басқа емдік шаралар нақты диагнозды анықтағаннан кейін тағайындалады. Диабеттік кома үшін емдеу инсулинді дереу толықтыруды қажет етеді. Бұл қандағы қант деңгейін қалыпқа келтіруге көмектеседі, бұл әл-ауқаттың жалпы жақсаруына әкеледі. Осыдан кейін науқасқа дегидратациядан құтылуға көмектесетін натрий ерітіндісі беріледі.
Осыдан кейін маман әр сағат сайын қандағы глюкозаның деңгейін тексереді, содан кейін ол тиісті тағайындауды тағайындайды. Жағдайының жақсаруымен инсулиннің дозасы біртіндеп төмендейді. Дененің жалпы сусыздануының көріністерін жою үшін диабеттік комамен бірге тамырға тамырға көп сұйықтық енгізіледі. Бастапқыда осы мақсат үшін натрий хлоридінің ерітіндісі қолданылады. Терапияның ұзақтығына байланысты препаратты қабылдау жылдамдығы әр түрлі болатындығын ескеру қажет. Науқастың сана-сезімі қалыпқа келген кезде инфузионды терапия тоқтайды. Емдеу қателері
Науқастарды бақылауНауқас кетоацидотикалық комада болған кезде, олар үнемі бақыланады. Дәрігер емдеу режимін уақтылы түзету үшін оның денесі қалай жұмыс істейтінін білуі керек. Бақылау келесі түрде жүзеге асырылады:
Науқасты мұндай ауыр бақылау науқастың кез-келген уақытта асқынуы мүмкіндігімен түсіндіріледі. Кетоацидотикалық команың оны емдеуді қиындататын жағымсыз салдарын атауға болады:
Мүмкін болатын асқынуларКетоацидотикалық кома диабеттің ауыр салдары болып табылады. Дұрыс емес немесе уақтылы медициналық көмек көрсетілмеген жағдайда, науқаста ауыр асқынулар болуы мүмкін. Ең үлкен қауіп - церебральды ісіну. Мұндай құбылыс жағдайлардың басым көпшілігінде өліммен аяқталады. Жүргізілген барлық терапевтік шараларға қарамастан науқаста жағымды өзгерістер болмаған кезде мидың ісінуінің мүмкін болатын түрін тануға болады. Бұл жағдайда дәрігер көмірсулар мен майлардың метаболизмінде айтарлықтай жақсаруды диагноздайды.
Бұл диагнозды растау үшін маман науқасты компьютерлік томографияға және ультрадыбыстық энцефалографияға жібереді. ЭЭК және РЭК сонымен қатар мида жүретін процестерді бағалау үшін жасалады. Олардың көмегімен кез-келген асқынуды уақытында анықтап, тиісті ем тағайындай аласыз.
| ||
Қант диабеті - бұл барлық жақын туыстары мен науқастар білуі керек ауыр ауру.
Дәрігер кетоацидотикалық команы растағаннан кейін науқасқа инсулин инъекциясын тағайындайды. Олар реактивті немесе бұлшықет ішіне сағатына 10-20 бірлік жылдамдықпен енгізіледі.
Кетоацидотикалық команы емдеу емдеуші дәрігерден жоғары біліктілікті талап етеді. Дұрыс таңдалмаған терапия жағдайындағы мұндай жағдай ауыр зардаптарға ғана емес, тіпті өлімге де әкелуі мүмкін. Зерттеулер көрсеткендей емдеуде келесі қателіктер жиі кездеседі:
Церебральды ісіну оқушылардың жарыққа реакциясының төмендеуімен немесе тіпті болмауымен, оптикалық нервтің немесе офтальмоплегияның ісінуімен танылуы мүмкін.
