2 типті қант диабетіндегі дислипидемияның ерекшеліктері

2 типті қант диабетінде, ораза ұстайтын гипергликемия және тамақтанғаннан кейін, сөзсіз, жүректің ишемиялық ауруы үшін тәуелсіз қауіп факторы болып табылады, бірақ дислипидемияның қауіп факторларының жалпы құрылымында жүректің ишемиялық ауруы қаупіне әсері басым болып көрінеді.

АҚШ-тағы Денсаулық және тамақтану жөніндегі 3-ші ұлттық зерттеуге сәйкес, қант диабетімен ауыратын науқастардың 69% -ында липидтер алмасуының бұзылуы бар (В.

Гликатталған LDL-ге ұшыраған кезде тромбоциттер агрегациясының жоғарылауы туралы деректер бар.

Тамыр қабырғасындағы атерогенезге гипергликемияның әсері жалпыланған тамырлы эндотелий дисфункциясының дамуы және тотығу стрессінің жарылғыш өсуі арқылы жүзеге асырылады (F Cerielo соавт, 1997). Қан моноциттерінің тамырлы эндотелияға адгезиясы әсерінің пайда болуы тамыр қабырғасының атеросклеротикалық зақымдануының негізгі қоздырғыштарының бірі болып табылады. 2 типті қант диабетіндегі моноцитарлы-эндотелиалды өзара әрекеттесудің жоғарылауының негізгі себептері - тотығу стрессі және метаболизмнің соңғы гликатталған өнімдерінің концентрациясының жоғарылауы. Липидтердің асқын тотығуының себебі бұл болмауы мүмкін, бірақ микро- және макроангиопатиялардың көрінісі болуы мүмкін.

Дислипидемияның қант диабетіндегі микро- және макроангиопатиялардың дамуына қосқан үлесінің арқасында 1998 жылы Еуропалық қант диабеті жөніндегі саясат тобының сарапшылары дислипидемияның дәрежесіне байланысты 2 типті қант диабеті бар пациенттерде жүрек-тамыр патологиясының даму қаупін санаттарын ұсынды (5-кесте).

2 типті қант диабеті бар пациенттердегі дислипопротеинемия дәрежесі мен жүрек-тамыр ауруларының даму қаупі арасындағы байланыс.

Американдық қант диабетімен ауыратын науқастарға арналған, бірақ коронарлық атеросклероздың клиникалық көрінісі болмаса, жүрек-қан тамырлары асқынуларының қаупі тұрғысынан коронарлық артерия ауруы бар науқастарды теңестіреді.

«2 типті қант диабеті бар науқастардағы дислипидемияны емдеудің ерекшеліктері» тақырыбындағы ғылыми жұмыстың мәтіні

С.А. УРАЗГИЛДЕЕВА 1 3, м.ғ.д., О.Ф. МАЛЫГИНА 2, ф.ғ.к.

1 «Кардиология» ғылыми-клиникалық және білім беру орталығы, медицина факультеті, Санкт-Петербург мемлекеттік университеті

2 Солтүстік-Батыс мемлекеттік медицина университеті. I.I. Мечников, Санкт-Петербург

№2 клиникалық аурухананың атеросклероз және липидтердің бұзылуы орталығы Л.Г. Соколова, Санкт-Петербург

Дислипидемияның емделу ерекшеліктері

Науқастарда екі типті диабет бар

Шолу жүрек-қантамырлық ауыр асқынулардың алдын алу мақсатында 2 типті қант диабеті бар науқастардағы дислипидемия диагностикасы мен емінің ерекшеліктеріне арналған.

мақсатты липид деңгейі

липидтерді төмендететін терапияның қауіпсіздігі

Қант диабеті (ДМ) - бұл ХХІ ғасырда пайда болған созылмалы прогрессивті ауру. шынымен пандемия тарату. Халықаралық қант диабеті федерациясының мәліметтері бойынша, 2015 жылы әлемде бұл аурудың таралуы 415 миллион адамға жетті. 2040 жылға қарай науқастар санының 682 миллионға дейін артуы күтілуде, яғни жақын арада бұл ауруды әлемдегі әрбір оныншы адамға диагноз қоюға болады. Осылайша, қант диабеті адамзаттың тұрақты дамуына қауіп төндіреді. Ресейдегі жағдай жаһандық тенденцияны қайталайды. Сонымен, қант диабетімен ауыратын науқастардың мемлекеттік тізіліміне сәйкес, 2015 жылдың қаңтарында Ресей Федерациясында шамамен 4,1 миллион адам бар және олардың 90% -дан астамы 2 типті қант диабетімен ауырады - 3,7 млн.Сонымен бірге жүргізілген бақылау және эпидемиологиялық зерттеулердің нәтижелері. Ресей Федерациясы Денсаулық сақтау Министрлігінің «Эндокринологиялық ғылыми орталығы» ФСБИ Ресейдегі қант диабетімен ауыратын науқастардың нақты саны ресми тіркелгеннен 3-4 есе көп және 9-10 млн адамға жетеді, бұл халықтың шамамен 7% құрайды. Халықаралық диабет федерациясының мәліметтері бойынша Ресейде 12,1 миллионға жуық қант диабетімен ауыратын науқастар бар, ал біздің ел осы аурудың таралуы бойынша Қытай, Үндістан, АҚШ және Бразилиядан озып, бесінші орында. Мүгедектік пен пациенттердің өлімінің негізгі себептерінің бірі болып табылатын қант диабетінің тамырлы асқынуларының саны да артып келеді.

ДИАБЕТТЕР ЖӘНЕ КАРДИОВАСКУЛЫҚ АУРУЛАР

Қант диабетіндегі созылмалы гипергликемия микроаваскулаттың немесе микроангиопатияның нақты жалпыланған өзгеруіне байланысты әртүрлі мүшелер мен тіндердің (әсіресе көздің, бүйректің және нервтердің) зақымдалуымен және дисфункциясымен бірге жүреді. Микро және макроангиопатиялар 2 типті қант диабеті бар науқастарда жүрек-қан тамырлары өлімінің жоғарылауына алып келеді, бұл жалпы популяциядағы осы көрсеткіштен 4-5 есе жоғары. 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастардың өлімінің 80% -ы атеросклероздың көріністерімен байланысты, ал олардың% -ы жүректің ишемиялық ауруынан (CHD) туындаған. Қант диабетімен ауыратын науқастарды госпитализациялаудың 75% -дан астамы атеросклероздың басқа немесе басқа локализация көріністерімен байланысты. Сонымен, төменгі аяқтың травматикалық емес ампутацияларының 50-70% диабетпен ауыратын науқастарда болады.

Микро және макроангиопатиялар 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастарда жүрек-қан тамырлары өлімінің жоғарылауына әкеледі, бұл жалпы популяциядағы осы көрсеткіштен 4-5 есе жоғары.

Кейбір эндокринологтар атеросклерозды гипергликемия мен генетикалық факторлардың тамыр жүйесіне кері әсерінен диабеттің асқынуы деп санайды. Микроваскулярлық асқынуларға ұқсас: диабеттік ретинопатия және нефропатия - атеросклероз тіпті макроваскулярлық асқыну деп аталады. Сонымен қатар, кардиологтарға 2 типті қант диабеті бар пациенттердегі атеросклероздың дербес ауру екендігі айқын, ал қант диабеті атеросклероздың дамуының маңызды факторларының бірі болып табылады. Осылайша, 2000-2004 жылдары жүргізілген ең үлкен эпидемиологиялық зерттеу, INTRHEART, қант диабеті орта жастағы ер адамдарда жедел миокард инфарктінің (AMI) дамуы үшін қауіптілік факторларының арасында үшінші болып табылатындығын көрсетті.

липидтер алмасуының бұзылуынан және темекі шегуден кейін, тіпті артериялық гипертензиядан бұрын.

Сондай-ақ, қант диабеті жүректің ишемиялық ауруының ағымын болжауды едәуір нашарлататыны және өткір коронарлық оқиғалардың дамуында ауыр асқынулар мен өлім қаупін арттыратыны белгілі. Қант диабетімен ауыратын науқастардағы ИГД тәжірибешіге таныс ағымдық ерекшеліктерге ие. Ангина пекторисі көбінесе атиптік болып табылады, тіпті коронарлық қан ағымының елеулі бұзылуы ауырсынумен бірге жүрмеуі мүмкін. Кейбір жағдайларда, тіпті AMI табиғатта ауыртпалықсыз болады және тек ЭКГ-ны жазу кезінде анықталады. AMI барысы глюкоза деңгейі қалыпты адамдарға қарағанда жиірек сол жақ қарыншаның аневризмасын қалыптастыруға әкелетін қалпына келтіру процесінің баяулауымен сипатталады. Сонымен қатар, жүректің ауыр аритмиясы және созылмалы жүрек жеткіліксіздігінің көріністері тіркеледі, олардың жүрісі диабеттік микроангиопатияны едәуір нашарлатады.

1997 жылдан 2006 жылға дейін жүргізілген 11 T1MI клиникалық зерттеулерінің жиынтық талдауы көрсеткендей, 62 мың пациенттің ішінде 17,1% қант диабетімен ауырады. Бұл науқастар үшін 30 күндік өлім деңгейі BT сегментінің өсуімен AMI дамуымен 8,5% құрайды, және BT сегментінің жоғарыламай AMI-мен 2,1% құрайды, бұл қант диабетімен ауыратын AMI науқастарына қарағанда шамамен 2 есе жоғары. Жарияланым авторлары бұл фактіні белсенді, тіпті «агрессивті» терапияны, соның ішінде липидтерді төмендетуді қажет ететін емделушілерді басқару тактикасын анықтауда маңызды деп санайды. Коронарлық ангиография әдетте коронарлық артериялық аурудың дистальды табиғатын ашады, бұл миокардтың хирургиялық реваскуляризациясын жүргізуді қиындатады. Бұл пациенттер сонымен қатар көптеген тамырлы бассейндердің атеросклеротикалық зақымдалуымен, бұлшықет түріндегі артериялармен, тромбоздың пайда болуымен тамырлы аневризмалар мен бляшкалардың ыдырау үрдісімен сипатталады. Айта кету керек, қант диабетіндегі атеросклеротикалық процесс осы ауруға шалдықпайтын адамдарға қарағанда әлдеқайда ертерек дамиды. Мұнда қант диабетімен ауыратын науқастарда липидтер алмасуының елеулі бұзылыстары болуы фактісі маңызды рөл атқарады.

Қант диабетіндегі дислипидемияның ерекшеліктері

Қант диабетімен ауыратын науқастарға мамандандырылған медициналық көмек алгоритмдерінде ұсынылған аурудың анықтамасына сәйкес, қант диабеті - бұл созылмалы гипергликемиямен сипатталатын метаболикалық (метаболикалық) аурулар тобы, бұл инсулин секрециясын, инсулин әсерін немесе осы факторлардың екеуін де бұзады. Әрине, адам ағзасындағы инсулиннің басты рөлі глюкозаның жасушаларға енуін және оны тез энергия көзі ретінде пайдалануды қамтамасыз етеді. Алайда, инсулин гормонының спектрі әлдеқайда кең

биржаның басқа түрлеріне әсер ететін әрекеттер. 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастарда инсулинге төзімділіктің болуына әкелетін артық инсулин атерогенді деп санауға болатын бірқатар әсерлердің дамуына әкеледі. Артық инсулин моноциттердің адгезиялық қабілетін арттырады, HMC артерияларының көбеюін ынталандырады, эндотелий дисфункциясына және тромбоциттер белсенділігінің жоғарылауына және тромбоциттердің өсу факторына әкеледі.

Көбінесе, 2 типті қант диабетімен дислипидемия (DLP) дамиды, бұл табиғатта қайталама. Кейбір жағдайларда мұндай DLP-ны анықтау көмірсулар алмасуының бұзылыстарын анықтамас бұрын басталуы мүмкін және глюкозаға төзімділік сынағы үшін негіз болады.

Зерттеу. INTRHEART көрсеткендей, қант диабеті орта жастағы ер адамдарда өткір миокард инфарктінің дамуының қауіпті факторы болып табылады, липидтер алмасуынан және темекі шегуден кейін, тіпті одан да жоғары.

2 типті қант диабетіндегі DLP-нің негізгі сипаттамалары өте төмен тығыздықтағы липопротеиндер (VLDL) құрамындағы триглицеридтер (ТГ) деңгейінің жоғарылауы және жоғары тығыздықтағы липопротеин холестеринінің (HDL холестерині) төмендеуі болып табылады.

2 типті қант диабетіндегі гипертриглицеридемия (GTG) дамуының себебі ретінде висцеральды май тінінің инсулиннің антилиполитикалық әсеріне төмен сезімталдығын атауға болады, бұл липолиздің жоғарылауына, бос май қышқылдарының көп мөлшерін порталдың қан жүйесіне енуіне және нәтижесінде, бауыр арқылы TG және VLDL синтезін жоғарылату. Сонымен қатар, гипергликемия кезінде TG және VLDL катаболизмі үшін жауап беретін эндотелиалды липопротеин липазасының (LPL) белсенділігі төмендейді, бұл бұзушылықты күшейтеді. 2 типті қант диабетіндегі HDL холестеринінің төмендеуі бауырдағы LPL белсенділігінің жоғарылауына және HDL катаболизмінің жеделдеуіне байланысты. Қант диабеті бар пациенттерде төмен тығыздықтағы липопротеиндердегі (LDL) холестерин концентрациясы көбінесе жоғарыламайды, дегенмен, көптеген пациенттерге аралас немесе аралас DLP диагнозы қойылады, әсіресе егер диабет бастапқы DLP фонында пайда болса, генетикалық түрде алдын-ала анықталған. Сонымен бірге, LDL холестеринінің деңгейі төмен болса да, 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастар жоғары атерогенділігі жоғары тығыз LDL фракциясының басым болуымен ерекшеленеді, олардың жоғары тотығу мен гликозилаттау қабілетіне байланысты. Өз кезегінде HDL гликозилденуі және тотығуы олардың антиатерогенді қасиеттерінің төмендеуіне әкеледі. Науқастарда диабеттік нефропатияның дамуы ТГ деңгейінің жоғарылауын және HDL холестерин деңгейінің төмендеуін күшейтеді. Липидтердің спектріндегі сандық өзгерістер оқшауланғанда пайда болуы мүмкін, бірақ көбінесе олар біріктіріліп, диабеттік липидтік триада 6, 7 деп аталады.

Егер диабеттік DLP-ді зертханалық диагностикалау белгілі асқыну болса, егер LDL холестерин деңгейін тікелей анықтау жүргізілмесе. LDL холестеринін есептеуге арналған әйгілі және кеңінен қолданылатын Фридвальд формуласын қант диабетімен ауыратын науқастарда қолдануға болмайды, өйткені TG-нің жоғары деңгейі және HDL холестеринінің төмен мөлшері нәтиженің бұрмалануына әкеледі. TG-нің b 4.5 ммоль / л деңгейінде LDL холестеринін есептеу осы формуламен дұрыс емес. LDL холестерин деңгейін тікелей анықтауды барлық зертханалардан алыс жүргізуге болады. EAB 2011 және NOA / RKO 2012 ұсыныстарына сәйкес, TG деңгейі 2,3 ммоль / л болатын адамдарға HDL-мен (холестерин-HDL емес) холестерин деңгейін анықтау ұсынылады. Бұл көрсеткіш өте қарапайым есептелген - жалпы холестерин деңгейінен HDL холестеринін 8, 9 алу керек.

DLP негізгі сипаттамалары

2 типті қант диабетімен - бұл деңгейдің жоғарылауы

триглицеридтер, липопротеидтер

өте төмен тығыздық және төмен деңгей

жоғары липопротеин холестерині

Мамандандырылған липидті зертханаларда қайталама диабеттік ДЛП-ны сипаттайтын және қан сарысуының атерогенділігінің дәлірек және ертерек критерийі ретінде қызмет ететін қосымша көрсеткіштерді анықтауға болады: аз тығыз LDL мен apoV ақуызының құрамы. Кейде осы сынақтарды жүргізу DLP препаратын түзету қажеттілігі туралы негізделген шешім қабылдауға мүмкіндік береді, дегенмен 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастар көбінесе липидтерді төмендететін белсенді терапияны қажет ететін жүрек-қан тамырлары (SS) қаупі жоғары пациенттер болып табылады.

2-ТҮР Науқастарды анықтайды - пациенттер өте жоғары кардиоваскулярлық қауіп

Тәуекел санатындағы CC бағалау науқастарды оңтайлы басқаруды дамыту және LDL холестеринінің оңтайлы деңгейін ұстап тұруға мүмкіндік беретін тиісті терапияны тағайындау үшін өте маңызды. 2014 жылы қабылданған ESC / EASD-нің диабет, предиабет және ЖЖА бойынша келісілген ұсынымдарының ережелеріне сәйкес, қант диабетімен ауыратын науқастарды СС-асқынулардың жоғары және өте жоғары тобының тобы ретінде қарастыру керек: қант диабетімен ауыратын науқастар және SS үшін қауіптің бір факторы. мақсатты органдардың аурулары немесе зақымдануы өте жоғары қауіп тобына, ал басқа диабетпен ауыратын науқастарға жоғары қауіп тобына жатқызылуы керек. 2 типті немесе 1 типті қант диабетімен ауыратын науқастар, мақсатты мүшелер мен микроальбуминуриямен ауыратын науқастар, сонымен қатар дисплазияны түзету жөніндегі ұсыныстарға сәйкес NLA / RKO 2012 және EAS 2011 сәйкес өте жоғары СС-қауіпке жатады. ., коронарлық және / немесе перифериялық артериялық атеросклероз, ишемиялық инсульт, орташа немесе ауыр созылмалы бүйрек ауруы бар пациенттермен бірге, сондай-ақ 10 жылдық СС-өлім қаупі 10% фунт стерлингке тең емделушілермен бірге (1-кесте). Сонымен қатар, қант диабетімен ауыратын науқастарда СС-асқынуларының даму қаупі осы ауруы жоқ адамдарға қарағанда жоғары, ал әйелдерде 5 есе, ер адамдарда 3 есе 8, 9. Сондықтан, егер өлім нәтижесі қаупі SCORE шкаласы бойынша бағаланса, мысалы, 5% -да диабетпен ауыратын әйелдер мен еркектер үшін бұл сәйкесінше 25 және 15% құрайды, яғни мұндай пациенттерді СС-асқыну қаупі өте жоғары деп жіктеуге болады.

2 типті диабетпен ауыратын науқастардың гиполипидемиялық терапиясының ерекшеліктері

1-кесте. Әр түрлі санаттағы жүрек-қан тамырлары (CV) бар науқастар үшін төмен тығыздықтағы липопротеин холестеринінің (LDL холестерині) мақсатты деңгейі 8, 9

SS-қауіп санаты LDL холестеринінің мақсатты деңгейі, ммоль / л

А) коронарлық және / немесе перифериялық артериялық атеросклерозбен, ишемиялық инсультпен ауыратын науқастар, диагностикалық әдістермен расталған; б) мақсатты мүшелер мен микроальбуминурияның зақымдануымен 2 типтегі немесе 1 типті қант диабетімен ауыратын науқастар; в) орташа немесе ауыр науқастар. бүйректің созылмалы ауруы - гломерулярлы фильтрация жылдамдығы (GFR) i Сізге қажет нәрсені таба алмадыңыз ба? Әдебиеттерді таңдау қызметін қолданып көріңіз.

Жоғары тәуекел а) қауіп факторларының біреуінің, мысалы, қатты HCS немесе АГ жоғары болуы) б) SCORE қауіптілігі бар - 5% және мен сізге қажет нәрсені таба алмаймын ба? Әдебиеттерді таңдау қызметін қолданып көріңіз.

ASPEN 505 Atorvastatin 10 мг / плацебо 18%

КҮТІМ 586 Правастатин 40 мг / плацебо 25% (p = 0,05)

LIPID 1077 Правастатин 40 мг / плацебо 21 °% (p i Сізге қажет нәрсені таба алмадыңыз ба? Таңдау қызметін қолданып көріңіз.

олардың негізгі әсері ТГ деңгейінің 20-50% -ға төмендеуі, жалпы холестерин мен LDL холестеринінің мөлшері фибраттардың әсерінен 10-25% төмендейді. Фибраттармен емдеудің нәтижесінде HDL холестеринінің едәуір жоғарылауы байқалады (10-25% -ға).Липидтерді төмендететін әсерден басқа фибраттар, атап айтқанда фенофибрат қосымша қабынуға қарсы әсер етеді және плазмадағы несеп қышқылының деңгейін төмендетеді. Фибраттар, гемфиброзил, HHS дәрілерінің алғашқы зерттеулерінің бірінде 2 типті қант диабеті бар 135 науқас қатысты. Белсенді емдеу тобында SS оқиғаларының саны плацебо тобына қарағанда 60% аз болды, бірақ үлгінің мөлшері аз болғандықтан, айырмашылық статистикалық маңызды болмады. VA-HIT зерттеуіне LDL холестеринінің деңгейі төмен пациенттер кірді, 769 пациент 2 типті қант диабетімен ауырды, бұл пациенттердің жалпы санының үштен бір бөлігін құрады (2531 адам). Бұл топта гемфиброзилді және плацебо қабылдаған адамдар арасындағы SS оқиғаларының арасындағы айырмашылық 24% құрады және статистикалық маңызды болды (p = 0.05).

Фенофибратпен бірге FIELD және ACCORD зерттеулері СК асқыну қаупінің едәуір төмендеуін тек ауыр THG және төмен HDL холестерині бар адамдар тобында күтуге болатындығын дәлелдеді. Олар диабеттің макро- және микро-тамырлы асқынуларының айтарлықтай төмендегенін байқады. Мысалы, FIELD зерттеуінде белсенді емдеу тобындағы ретинопатия прогрессиясының айтарлықтай (79%) төмендеуі байқалды, лазерлік коагуляция қажеттілігі 37% төмендеді. Диабеттік нефропатия мен нейропатияда да осындай өзгерістер байқалды. Диабеттік нефропатияның даму қаупі 18%, протеинурияның дамуы 14% төмендеді. Фенофибратты терапияның әсерінен, диабеттік аяқтың салдарынан жарақатсыз ампутация жиілігі 47% төмендеді. Айта кету керек, қант диабетінің барлық микро-тамырлы асқынуларының жиілігінің төмендеуі гликемиялық бақылауға, қан қысымына немесе липидтердің профиліне қарамастан байқалды. Бұл әсер ету механизмі фенофибраттың қабынуға қарсы және антиоксиданттық қасиеттеріне байланысты болуы мүмкін және қосымша зерттеуді қажет етеді. Осылайша, фибраттарды қолдану статиндерді қолданумен қатар, 2 типті қант диабеті бар науқастарда DLP емдеуде негізделген.

ТГ деңгейінде 4,5 ммоль / л аспайтын статин препараты бірінші таңдаулы препарат ретінде тағайындалады, ал THG (2,3 ммоль / л жоғары) анықталған жағдайда, екінші препарат, фенофибрат, терапияға қосылады. Егер ТГ деңгейі 4,5 ммоль / л-ден асып кетсе, статин мен фенофибратты 17, 18 бір мезгілде қабылдауды негіздеуге болады, әрине, аралас липидті төмендететін терапияны қолдану дәрігерге терапия қауіпсіздігін тұрақты бақылауға қатысты белгілі бір міндеттемелер жүктейді. Статин мен фибратты бірге қолданған кезде креатин фосфокиназасының белсенділігін бақылау керек

(CPK) әр 3 ай сайын жасалады. терапияның бірінші жылы, пациенттің бұлшықет ауыруы мен әлсіздікке шағымдары бар-жоғына қарамастан. Әр 6 айда бір рет. аланин аминотрансфераза (ALT) және креатинин деңгейінің белсенділігін бақылау. Осыған байланысты ALT және CPK белсенділігін липидтерді төмендететін терапия басталғанға дейін бағалау керек екенін атап өткім келеді, бірақ бұл тек қант диабетімен ауыратын науқастарға ғана емес, кез-келген пациенттерге де қатысты. Сонымен қатар, гемфибросилді кез-келген статиндермен біріктіріп қолдануға тыйым салынады, өйткені бұл препараттың 8, 9 фармакокинетикасының ерекшеліктеріне байланысты жағымсыз реакциялар қаупі жоғары.

Қант диабетімен ауыратын науқастарға мамандандырылған медициналық көмек көрсетудің алгоритмдері қауіптілігі жоғары немесе LDL және TG холестеринінің мақсатты деңгейіне жетпеген жағдайда 1 және 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастарға статиндер тағайындайды.

2 типті қант диабетімен ауыратын науқастарда SS оқиғаларының пайда болу қаупін азайту үшін липидті төмендететін терапияның сөзсіз маңыздылығын ескере отырып, үлкен рандомизацияланған зерттеулер маңыздылығын дәлелдегенін атап өткім келеді.

19, 20, 21 пациенттердің осы санатындағы тамырлы асқынулардың даму қаупін төмендетудегі гликемиялық бақылау.

2 типті қант диабеті бар науқастар көп жағдайда өте жоғары жүрек-қан тамырлары қаупі ретінде жіктелуі керек.

Қант диабетімен ауыратын науқастарда қайталанатын дислипидемия өзіндік сипаттамаларға ие: HDL холестеринінің деңгейі төмен триглицеридтердің жоғары деңгейі, сондай-ақ аз тығыз LDL құрамының жоғарылауы.

2 типті қант диабеті бар пациенттерде дислипидемияны емдеудегі мақсат ретінде, LDL холестерин деңгейімен қатар HDL-C емес индексті қолдануға болады.

2 типті қант диабеті бар науқастарда қолдануға ұсынылатын дәрілердің негізгі класы - бұл статиндер, негізінен аторвастатин және раушан-вастатин.

Статиндерден басқа, холестеринді сіңіретін ингибиторды эзетимибе, фенофибратты 2 типті қант диабеті бар емделушілерде триглицеридтерді төмендету және микро-тамыр асқынуларының алдын алу үшін қолдануға болады. е

1. IDF қант диабеті атласы, 7-ші шығарылым, 2015. http // www. diabetatlas.org/resources/2015-atlas.html.

2. Клиникалық ұсыныстар: «Қант диабеті бар науқастарға мамандандырылған медициналық көмек алгоритмдері», 7 басылым, 2015 ж., II. Дедова, М.В. Алты ковой.

3. Юсуф С., Хоукен S, Оунпуу S және т.б. INTERHEART зерттеу тергеушілері. 52 орталықта миокард инфарктімен байланысты қауіпті факторлардың өзгеруі (INTERHEART Study): жағдайды бақылау. Ланцет, 2004, 364 (9438): 937-952.

4. Donahoe SM, Atewart GC, McCabe CY соавт. Жедел коронарлық синдромдардан кейінгі диабет және өлім. ЛАМА, 2007, 298 (7): 765-775.

5. Красильникова Е.И., қолайлы Ю. В., Шляхто Е.В. Атеросклероздың дамуындағы инсулиннің рөлі. Кітапта. Атеросклероз Патогенез және терапия мәселелері. SPb. 2006: 137-163.

6. Глинкина И.В. 2 типті қант диабетіндегі липидтер алмасуының бұзылуын емдеу. Қатысушы дәрігер, 2002, 6: 6-8.

7. Sniderman AD, Lamarche B, Tilley J және басқалар. 2 типті қант диабетіндегі гипертриглицеридемиялық гиперапоБ. Диабетпен емдеу, 2002, 25 (3): 579-582.

8. ESC / EAS дислипидемияны басқаруға арналған нұсқаулық. Еуропалық кардиологиялық қоғамның (ESC) және Еуропалық дислипидемияны басқаруға арналған жұмыс тобы

Атеросклероздар қоғамы (EAS). Атеросклероз. 2011, 217: S1-S44.

9. Атеросклероздың алдын алу және емдеу үшін липидтер алмасуының бұзылыстарын диагностикалау және түзету.Орыс ұсыныстары (V нұсқасы). Атеросклероз және дислипидемия, 2012, 4.

10. Қант диабеті, жұқпалы аурулар және жүрек-тамыр аурулары бойынша ұсыныстар. Еуропалық кардиология қоғамы (ESC) қант диабеті, пребиаб және жүрек-тамыр аурулары бойынша жұмыс тобы Еуропалық қант диабетін зерттеу қауымдастығымен (EASD) бірлесіп жұмыс істейді. Орыс кардиология журналы, 2014, 3 (107): 7-61.

11. П. Квитерович. Арнайы топтардағы дислипидемия. Дислипидемия, 2010: 124.

12.2013 Ересектердегі атеросклеротикалық жүрек-қан тамырлары қаупін төмендету үшін қандағы холестеринді емдеуге арналған ACC / AHA нұсқаулығы: Американдық кардиология колледжінің / Америкалық жүрек ассоциациясының тәжірибелік нұсқаулық бойынша есебі. Таралым, 2014, 129, 25 (2-қосымша): 1-45.

13. Джонс Ф., Дэвидсон М.Х., Стейн Е.А. және басқалар. Розув-астатиннің аторвастатинмен, симвастинмен және правастатинмен дозалар бойынша тиімділігі мен қауіпсіздігін салыстыру (STELLAR сынағы). Амер. Дж. Кардиол., 2003, 92 (2): 152-160.

14. Уразгилдеева С.А. Жалпы дәрігердің амбулаториялық-емханалық практикасындағы гиполипидемиялық терапия. Клиникадағы медициналық кеңес. 2013, 6: 56-64.

15. Warraich HL, Wong ND, Rana JS. Диабеттік дислипидемия кезіндегі аралас терапияның рөлі. Қар. Кардиол. Реп, 2015, 17 (5): 32.

16. Кич А, Симес Р.Д., Бартер П және басқалар. 2 типті қант диабеті бар 9795 адамның фенофибратты терапиясының жүрек-қан тамырлары ауруларына әсері (FIELD зерттеуі): рандомизацияланған бақыланатын сынақ. Ланцет, 2005, 366 (9500): 1849-1861 жж.

17. Home P, Mant, Diaz J, Тернер С. Нұсқаулық әзірлеу тобы. 2 типті қант диабетін басқару: NICE жаңартылған нұсқауының қысқаша мазмұны. BMJ, 2008, 336 (7656): 1306-1308.

18. Ересектердегі 2 типті қант диабеті: басқару. NICE нұсқаулығы Жарияланды: 2 желтоқсан 2015 ж. Жақсы. org.uk/guidance/ng28.

19. Ұлыбританиядағы қант диабетін зерттеу (UKPDS) тобы. 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастарда (UKPDS) әдеттегі емдеумен салыстырғанда асқын сульфанилюре немесе инсулинмен қандағы глюкозаны қарқынды бақылау. Ланцет, 1998, 352 (9178): 837-853.

20. Khaw KT, Wareham N соавт. Гемоглобиннің A1C ассоциациясы, жүрек-қан тамырлары аурулары және ересектердегі өлім: Норфолктегі қатерлі ісік ауруын Еуропалық зерттеу. Анн. Интерн. Мед., 2004, 141 (6): 413-420.

21. Харди Д.С., Хоэлшер Д.М., Арагаки және басқалар, гликемиялық индекс және 2 типті қант диабеті бар және онсыз африкалық американдықтар арасында ақ және африкалық американдықтар арасында жүрек-тамыр ауруы қаупі бар гликемиялық индекс және гликемиялық жүктеме ассоциациясы. Анн. Эпидемиол., 2010, 20 (8): 610-616.

HMG-COA редуктаза ингибиторлары (статиндер)

Класс ретінде бұл препараттар LDL холестеринін төмендетуде ең оңай жол ашады және тиімді, сондықтан бүгінгі күні олар гиперлипидемияны емдеуде ең танымал.
Ловастатин, симвастатин және правастатин - бұл саңырауқұлақтардың метаболиттері немесе осы метаболиттердің туындылары. Флувастатин, атворвастатин және розувастатин толығымен синтетикалық заттар болып табылады. Ловастатин мен симвастатин «препарат» болып табылады, өйткені олар есірткі белсенділігін бауырда гидролизден кейін ғана бастайды. Қалған препараттар белсенді түрде тағайындалады.
Әсер ету механизмі. Холестерин синтезінің негізгі ферменттерін, HMG-CoA редуктазасын басатын HMG-CoA редуктаза ингибиторлары сонымен қатар құрамында липопротеиндер бар Apo B100 өндірісінің төмендеуіне әкеледі және LDL рецепторларын ынталандырады. Нәтижесінде LDL холестерині мен VLDL триглицеридтерінің плазмалық құрамы күрт төмендейді, әсіресе 2 типті қант диабеті бар науқастарда.
Фармакокинетика Бұл препараттардың асқазан-ішек жолымен сіңуі 30% -дан (атворвастатин)> 90% -ға дейін (флувастатин) өзгереді. Барлық статиндер бауырда 50% (правастатин) - 79% (симвастатин) аралығында метаболизденеді. Статиндер көбінесе ақуыздың байланыстырылған түрінде шығарылады (> 80%), провастатинді қоспағанда, ақуыз байланыстыруы 50% -дан аз. Ловастатин, симвастатин және аторвастатин Р450 цитохромы жүйесінде CYP3A4 ферментімен метаболизденеді, ал флувастатин мен розувастатин CYP2C29 ферментінің субстраты болып табылады, дегенмен розувастатин негізінен шығарылады. Правастатин клиренсі сульфонизация арқылы және бауырға тән органикалық анионды тасымалдау ақуызы арқылы жүреді, ол айналымнан статиндердің шығуына жауап береді. Бауыр - бұл статиндерді жоюдың негізгі алаңы. Бүйректен айтарлықтай шығарылу тек правастатинге ғана тән, бірақ бүйрек жеткіліксіздігінде қандағы правастатин деңгейі жоғарыламайды, өйткені ол бауырда жойылу деңгейі жоғары. Уремиялық науқастарда ловастатин мен розувастатин деңгейі жоғарылайды. Бүйрек шығарылуының ең төмен мөлшері аторвастатинге тән (70 мг%).

Статиндердің негізгі жанама әсері - сирек дамитын миозит.

1 жағдай / 2000 науқас. Статиндер гепатотоксикалық препараттарға жатпаса да, олардың фонында бауыр тестілерінің шамалы жоғарылауы байқалуы мүмкін, сондықтан статиндерді тағайындамас бұрын бауыр функциясы тексерілуі керек. Статиндер көмірсулар алмасуына әсер етпейді.
Статиндер жүктілік кезінде және емшек сүтімен емдеуге қарсы. Егде жастағы адамдарда емді ең аз дозадан бастап жүргізу керек, өйткені оларға сезімталдықты арттыру мүмкін.
Жанама әсерлері. Жалпы жанама әсерлерге артралгия, диспепсия, іш қату және іштің ауыруы жатады. Бұлшықеттердің қатты ауырсынуымен бірге болған ауыр миопатия мен рабдомиолиздің сирек жағдайлары сипатталған. Сирек жағдайларда статинмен емдеу кезінде гепатоуыттылық байқалады.

Өт қышқылдарының секвестрлері

Өт қышқылдарының секвестрлері деп аталатын өт қышқылдарының ішектегі шайырлары (SCFA) LDL-C мөлшерінің 15-30% -ға төмендеуіне әкеледі және сонымен бірге HDL концентрациясына әсер етеді. SCFAs триглицеридтерді жоғарылатуы мүмкін. Американдық қант диабеті қауымдастығы SCFA-ны қант диабеті бар науқастардағы дислипидемияны емдеудің маңызды әдісі деп таныды және олардың HDL төмендететін әсері HMG-CoA редуктаза ингибиторларымен (статиндер) бірге қолданғанда синергетикалық болып табылады. Осы сериядағы Колесевелам препараты T2DM құрамындағы HbAlc деңгейін тиімді төмендетеді - плацебоға қарағанда 0,5% артық. Осыған байланысты, 2008 жылдың қаңтарында Доңғалақты FDA басқа антибиабеттік дәрі ретінде таныды.
Әсер ету механизмі. SKHK ішектегі өт қышқылдарын байланыстырады, олардың сіңуіне жол бермейді. Өт қышқылдарының концентрациясының төмендеуі холестеринді өт қышқылына айналдыруға жауап беретін 7-альфа-гидроксилаза бауыр ферментін қоздырады. Холестериннің өт қышқылына айналуының жоғарылауы, өз кезегінде, LDL рецепторларын ынталандырады, бұл қандағы LDL клиренсін арттырады. Нәтижесінде SCFA жалпы холестеринді, LDL, apolipoprotein B мөлшерін азайтады және HDL-C концентрациясын арттырады. SCFA әсерінен гликемияның төмендеуіне әкелетін механизм әлі белгісіз.
Фармакокинетика SKHK ең аз мөлшерде сіңеді және ішек деңгейінде өз әсерін көрсетеді. Терапиялық әсер холестериннің төмендеу деңгейіне байланысты және бірнеше аптадан кейін пайда болады.
Дәрілік заттардың өзара әрекеттесуі. СКХК көптеген дәрілердің, соның ішінде сульфонамидтерді, антиконвульсанттарды, антиаритмиялық және ауызша контрацептивтерді қабылдау мен сіңіру деңгейіне әсер етеді. Кез-келген жағдайда, егер препараттың «терапиялық әсер етудің тар шеңбері» болса, оны SCFA қабылдаудан 4 сағат бұрын немесе SCFA қабылдағаннан кейін 4 сағаттан кейін қабылдау керек.
Терапиялық тиімділігі, кемшіліктері мен жанама әсерлері. Гиперхолестеринемияны жою үшін SKHK қолданылады, бірақ олар триглицеридтердің көбеюіне әкелуі мүмкін болғандықтан, май алмасуының бұл көрсеткішін одан әрі бақылау керек. Сол себепті гипер-триглицеридемиясы бар пациенттерге SCLC тағайындауға болмайды. SCFA қабылдаған емделушілерде іш қатудың пайда болуына байланысты бұл жанама әсері диабетпен ауыратын науқастар үшін ерекше проблема болуы мүмкін. Дәлелденген гипогликемиялық әсерге байланысты Доңғалақ құрттары үшін 2 типті қант диабетін тағайындаған жөн. Уақыт шектеулері - сульфонамидтер мен басқа препараттарды қабылдаудан аулақ болу, SCFA қабылдағанға дейін және 6 сағаттан кейін сағаттық аралықты сақтау көптеген адамдар үшін проблема болуы мүмкін.
SCFA негізгі жанама әсерлері іш қату және диспепсия. Миалгия, панкреатит, геморройдың күшеюі, ентігу және бауыр ферменттерінің жоғарылауы байқалды.
Қарсы көрсеткіштер мен шектеулер. Өт қабында тастар бар науқастарда, өт жолдарының өтпелі немесе асқазан-ішек өтімсіздігінде СККК қарсы, сондықтан қанда триглицеридтердің жоғарылауы бар емделушілерге ерекше назар аудару керек.

Талшықты қышқылдың туындылары (фенофибрат және гем-фибросил) PPAR альфа агонистері болып табылады және липидтер алмасуына айқын әсер етеді, жүрек-тамыр ауруларының қаупін азайтады. Олар қант диабеті бар емделушілерде дислипидемияны емдеуге ұсынылады. Жалпы, қант диабетімен ауыратын науқастарда фибраттар триглицеридтерді 35-50%, LDL-C 5-20% төмендетеді және HDL-C 10-20% жоғарылатады. Фенофибрат диабеттік пациенттерде жоғары деңгейдегі LDL-C емдеудің маңызды баламасы ретінде қарастырылады, онда статиндер липидтердің мақсатты деңгейін қамтамасыз ете алмайды және статиндермен үйлескенде синергетикалық әсерге ие болады.

Әсер ету механизмі. PPAR-a белсендіре отырып, липидтер алмасуының өзгеруін фибрирлейді:

липопротеин липаза синтезін жоғарылату,
негізгі HDL ақуыздары болып табылатын A-I және apo A-P синтезін жоғарылату,
HDL биогенезі кезінде холестериннің апо-А-1-ге ағуына ықпал ететін ABC-A1 синтезін жоғарылату,
apo A-C, липопротеин липаза ингибиторы және синтезі TG-ға бай липопротеиндердің деңгейін төмендететін apo A-V жоғарылатады,
холестеринді сіңіру ақуызының көрінісін азайтыңыз (Nieman-Pick C1 тәрізді 1).

Жоғарыда келтірілген әсерлерден басқа, бауыр ағзалық эфирлер бауырдың липогенезін бауырдың X рецепторына (ПТР) байланыстыру арқылы төмендетеді, ПТР-дің липогенезін тежейді. Сонымен қатар, липидтердің метаболизміне әсер етумен қатар, фибраттар антитерогендік әсерге келесі механизмдер арқылы әсер етуі мүмкін:

фенофибрат С-реактивті ақуыздың, интерлейкин 6 мен липопротеиннің байланысқан фосфолипаза А2, қабынудың үш маркерін,
фенофибрат матрицалық металл протеазасының белсенділігін төмендетеді және тромбоциттердің тұрақтылығын арттыра алады,
фенофибрат, бірақ мүмкін, фибро қышқылының басқа туындылары емес, тамырлы эндотелий N0 синтетазасын ынталандырады,
фибрин қышқылының туындылары гиперсинсулинемиямен сипатталатын T2DM-де фибринолитикалық белсенділікті жақсартатын инсулинмен қоздырылған 1 типті плазминоген активаторының ингибиторының көбеюін шектейді.

Фенофибрат гемфиброзилге қарағанда тиімді, бастапқы LDL деңгейі жоғары емделушілерде LDL-C деңгейін төмендетеді және гипертриглицеридемиямен ауыратын науқастарда HDL-C құрамына кірмейтін холестерин деңгейін төмендетеді. Фенофибрат статиндер, никотин қышқылы және SCFA тиімді еместігі анықталған кезде TG деңгейі төмен емделушілерде LDL деңгейін төмендету үшін пайдалы болуы мүмкін. Фенофибрат мочевина қышқылының деңгейін төмендетеді, ура-тов экскрециясын арттырады.
Басқа препараттармен әрекеттесу. Жалпы алғанда, фибраттарды статиндермен абайлап қолдану керек, өйткені бұл миопатия мен рабдо-миолиз қаупін арттырады. Фибраттар альбуминмен тығыз байланысты болғандықтан, олар варфариннің әсерін күшейтеді.
Терапиялық тиімділігі, кемшіліктері мен жанама әсерлері. Фибраттардың клиникалық тиімділігі көптеген клиникалық зерттеулерде зерттелген. Оларда алынған мәліметтер негізінде келесі қорытынды жасауға болады:

ҰБТ деректерін ретроспективті талдау (Хельсинки Жүрек Сынақтары, гемфиброзил) гемфиброзил үшін үлкен артықшылықтардың белгілі бір жоғары қауіп тобына жататындығын көрсетті: олар холестерин-LDL / холестерин-HDL (> 5) коэффициенті және TG> 200 мг% құрайды. Осы топта СПС тәуекелінің 71% -ға төмендеуі туындады,
VA-HIT зерттеуінде (Ардагер HDL Interventin Trial-ке қатысады), сонымен бірге, гемфиброзилдің тиімділігі әртүрлі деңгейдегі көмірсулар алмасуының бұзылғандығы - бұзылған төзімділіктен айқын диабетке дейін;
DIAS зерттеуінде (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) 2 типті қант диабеті бар пациенттерде фенофибрат атеросклероздың баяу жүруіне себеп болды, ол ангиографиялық түрде көрсетілген,

Алынған мәліметтер негізінде 2 типті қант диабеті бар науқастарды фибраттармен емдеудің орындылығы дәлелденді деп саналады. Бүгінгі таңда қант диабетімен ауыратын статиндер бірінші таңдау болып табылады. Фибраттар статиндерге төзбейтін пациенттерге немесе LDL-C жоғарлаған ауыр аралас гиперлипидемиясы бар емделушілерде аралас терапияның бір бөлігі ретінде тағайындалуы керек. Сонымен қатар, комбинацияда фенфибраттың артықшылығы фенофибратқа беріледі.
Фибраттарды (әсіресе фенофибратты) TG деңгейі төмен емделушілерде LDL деңгейін төмендету үшін де қолдануға болады, бірақ бұл үшін басқа кластағы дәрілерге - статиндерге, никотин қышқылы мен SCFA препараттарына артықшылық беріледі.
Максималды әсерге жету үшін 3-6 айға дейінгі фибраттармен емдеу қажет.
Фибраттар холелитиаздың даму қаупін арттыратындықтан, диабеттік вегетативті нейропатия салдарынан өт жолдарының қозғалғыштығы бұзылған қант диабеті бар пациенттерге тағайындауға болмайды.
Фибраттарды негізінен бүйректер алып тастайды, сондықтан қант диабеті нефропатиясы бар пациенттерде, сондай-ақ егде жастағы науқастарда прогрессия деңгейіне ерекше назар аудару керек. Фибраттар жүкті әйелдерге және лактация кезінде тағайындалмайды.
Асқазан-ішек жолдарының бұзылуы - фибратты емдеудің ең көп таралған әсері және диспепсия, жүрек айну, құсу, іш қату немесе диарея, іштің ауыруы және газдың пайда болуының жоғарылауы. Науқастардың 2-3% -ында теріде бөртпелер пайда болады. Бас айналу, ұйқышылдық, бұлыңғыр көру, перифериялық нейропатия, депрессия, либидо бұзылуы және эректильді дисфункция сияқты жүйке жүйесінің жанама әсерлері гемфиброзилмен емдеумен қатар дамиды.

NICOTIC ACID (ниацин)

Ниацин (ниацин, никотинамид) - витамин (B3, PP) және соңғы 50 жыл ішінде гиперлипидемияны емдеуде қолданылады. Үлкен дозаларда, күнделікті қажеттіліктен едәуір асатын ниацин, бір жағынан, VLDL және LDL плазмаларын төмендетеді, екінші жағынан HDL деңгейін жоғарылатады. Бұл липопротеин (а) деңгейін төмендететін жалғыз ги-полипидемиялық препарат. Алайда жанама әсерлердің кең спектрі оны қолдануды қиындатады.
Ниацин гипертриглицеридемия және / немесе төмен HDL-C деңгейі бар LDL-C емдеудің бірінші әдісі ретінде ұсынылады. Бұл жағдайда ниацинді статиндермен, SCFA немесе ezetimibe-мен біріктіруге болады.
Әсер ету механизмі. Ниацин apo-липопротеин B (apo B құрамында липопротеиндер), сонымен қатар HDL метаболизміне әсер етеді. Адипоциттегі GPR109A рецепторларын белсендіру арқылы ниацин цАМП төмендеуіне әкеледі, бұл қайтадан май тініндегі гормонға сезімтал липаза деңгейінің төмендеуіне әкеледі. Нәтижесінде ТГ гидролизі және май қышқылдарының май тінінен мобилизациясы төмендейді. Бұл бауырға бос май қышқылдарының (FFAs) түсуін азайтады, олар LDL-де TG түзудің негізгі субстраты болып табылады. Сонымен қатар, ниацин триглицерид синтезінде негізгі фермент болып табылатын дигицерол ацил трансфераза 2 белсенділігін тежеп, TG деңгейін төмендетеді.
Бета-гидроксибутират - GPR109A үшін табиғи субстрат, сондықтан GPR109A активтендіру организмнің кетоацидоздың дамуына төзімділігін арттыратынын ескеріңіз.
Апо В құрамында липопротеидтерге әсер никотин қышқылының VLDL синтезіне әсері арқылы делдал болады. Ниацин VLDL бауыр өндірісін азайтады, бұл көбінесе май қабығынан бауырға FFA ағымының төмендеуімен байланысты. Сонымен қатар, ниацин ТГ синтезін тежейді және гепатоциттердегі apo B жасушаішілік деградациясын күшейтеді. Клиникалық зерттеулерде VLDL деңгейінің төмендеуі TG оразасының төмендеуі кезінде ғана байқалды. LDL VLDL метаболиті болғандықтан, VLDL өндірісінің төмендеуі қандағы LDL деңгейінің төмендеуімен бірге жүреді.
Сонымен қатар, простагландинмен байланысқан механизм арқылы никотин қышқылы LDL-нің тотығуына қатысатын CD36 беткі макрофаг рецепторларының синтезін күшейтеді.
Ниацин HDL-C деңгейін басқа липидтерді өзгертетін дәрілерге қарағанда едәуір жоғарылатады және бұл HDL клиренсінің төмендеуімен байланысты, бұл өз кезегінде қандағы ТГ төмендеуінің салдары болуы мүмкін.
Ниацин қайтымды холестеринді тасымалдаудың алғашқы кезеңінің негізгі жасушаішілік тасымалдаушысы - ABC-A1 синтезін ынталандырады.
Сонымен ниацин:

FFA-ны май тінінен шығаруды тежейді,
липопротеин липазасының белсенділігін арттырады,
триглицерид синтезін төмендетеді,
VLDL триглицеридтерінің тасымалын азайтады,
липолизді тежейді.

Фармакокинетика Ниацин тез және толығымен асқазан мен аш ішекте сіңеді. Қандағы ең жоғары концентрация енгізілгеннен кейін 45 минуттан кейін байқалады, қабылдағаннан кейін 4-5 сағатқа созылады. Вазодиляция ұзақ емес ниацин қабылдағаннан кейін 20 минуттан кейін пайда болады және шамамен бір сағатқа созылады. Ниациннің шамамен 12% -ы несепте өзгермейді, бірақ егер доза күніне 1000 мг асатын болса, организмдегі ниацин метаболикалық процестері қаныққан және ол несеппен көп мөлшерде шығарылады. Ниацин негізінен бауырда, көк бауыр мен май тінінде жинақталады.
Дәрілік заттардың өзара әрекеттесуі. Ниацинді статиндермен бірге қабылдаған кезде Рабдо-миолиз сирек дамиды. Ниацин SCFA-мен байланысты болғандықтан, ниацин мен SCFA арасындағы интервал SCFA қабылдағаннан 1 сағат бұрын және 4-6 сағат аралығында болуы керек. Ниацин қан тамырларын кеңейтетіндіктен, қан тамырларын кеңейтетін дәрілердің - нитраттар мен кальций арналарын блокаторлардың гипотензивті әсерін күшейтеді.

Дәрілік заттар, дозалар және емдеу режимдері
НИКОТИНАМИД (НИКОТИНАМИД) - бастапқы доза күніне 2 рет 100 мг құрайды, аптасына 100 мг доза күніне 2 рет 500 мг жеткенге дейін. Әрі қарай, емнің мақсатты мәндеріне жету үшін доза 500 мг-ға дейін титрленеді. Доза тәулігіне 4 г дейін жетуі мүмкін, бірақ күніне 1500 мг жеткілікті. гипертриглицеридемияны жою үшін. Егер терінің айқын қызаруы байқалса, ниацин қабылдаудан 1 сағат бұрын, аспирин минималды дозада тағайындалады.
Ұзақ жұмыс істейтін ниацин таблетка құрамында 500, 750 және 1000 мг. Бастапқы доза 500 мг құрайды, ол 4 апта сайын 500 мг-ға артады. Қолдану дозасы тәулігіне 1-2 г құрайды. Максимум - күніне 2 г.

Клиникалық тиімділігі. Тәулігіне 3-4 г дозада никотин қышқылы липопротеидтер деңгейіне төмендегідей әсер етеді:

LDL-C деңгейін 20-30% төмендетеді,
ТГ деңгейін 20-50% төмендетеді,
HDL-C деңгейін 25-50% жоғарылатады,
липопротеинді (а) 30% төмендетеді.

Атеросклерозды бағалау үшін қабылданған соңғы нүктелермен анықталатын клиникалық тиімділікке қатысты никотин қышқылы төмендейді:

жалпы өлім
жүрек-қан тамырлары аурулары,
фатальды емес миокард инфарктінің жиілігі.

Жанама әсерлері, қарсы көрсетілімдері. Пациенттердің 30% -ы ниацинді оның жанама әсерлеріне қарсы тұра алмайды: терінің қызаруы, құрғақтық, ихтиоз және қышу, қара акантоз, гастрит, ойық жара, гепатит, іштің ауыруы, зәр қышқылының жоғарылауы, подагра, инсулинге төзімділік, гипергликемия, гипотензия және сананың жоғалуы (жиі емес), атриальды аритмия (сирек) және токсикалық амблиопия (сирек).
Терінің қызаруы ниациннен 30 минут бұрын тағайындалған аспириннің немесе кез-келген басқа простагландин тежегішінің (ибупрофен 200 мг) қабылдау арқылы азайтылуы мүмкін. Егер емдеу минималды дозадан басталса, препарат тамақпен бірге қабылданады, бірақ ыстық сусындармен емес. Сонымен қатар, егер қызару төзбейтін болса және простагландин тежегішін қолдану арқылы жою мүмкін болмаса, емдеуді ұзаққа созылмайтын препаратпен бастау және ұзаққа созылған дәрілік препаратқа ауысу ұсынылады. Ұзартылған никотин қышқылымен емдеу аясында қызарудың басталуы болжанбайды, көбінесе іштің ауыруы немесе гепатит болады.
Ниацинмен емдеу кезінде көмірсулар алмасуының ертерек бұзылған емделушілерінде (ораза гипергликемия, NTG) қант диабеті жоғарылауы мүмкін, ал қант диабетімен ауыратын науқастарға қантты төмендететін дәрілердің көп мөлшері қажет болуы мүмкін, дегенмен HbAlc айтарлықтай жоғарыламайды. Сонымен қатар, гликемияның жоғарылауы ниациннің әсерінен жүрек-қан тамырлары жиілігінің төмендеуіне әсер етпейді.
Ниацин бауыр функциясының елеулі немесе түсіндірілмеген бұзылулары, белсенді пептикалық жара, жүктілік және лактация кезеңінде, 16 жасқа дейінгі және бүйрек қызметі бұзылған науқастарда қарсы.

ОМЕГА-3 МӘСІЛІ
Осы кластағы дәрілік заттардың құрамында омега-3 май қышқылдары (EFAs) - эйкосопентаэн қышқылы (EPA) және докозагексаеной қышқылы (DHA) бар және гипертриглицеридемияны төмендету үшін қолданылады. Алайда, олардың оң әсері триглицеридтер деңгейіне әсер етумен шектелмейді және олардың анти-атерогенді әсері бар екендігі және жүректің ишемиялық ауруы мен күтпеген аритмогендік өлім қаупін төмендететіні анықталды. Нәтижесінде Американдық кардиология қауымдастығы жүрек-қан тамырлары аурулары бар адамдарға EPA плюс DHA күніне 1 г қабылдауды ұсынды. Сондай-ақ, бұл қышқылдар жасқа байланысты бұлшықеттің бұзылуын, деменцияны болдырмайтыны, сонымен қатар кейбір депрессиялық жағдайларда оң әсер ететіні анықталды.
Қант диабетінде олар төзімді гипертриглицеридемияны емдеуге ұсынылады және статиндерге қосымша емдеу ретінде кеңінен қолданылады, өйткені олар T2DM триглицеридтері мен инсулинге төзімділікті төмендетеді.
Әсер ету механизмі және клиникалық тиімділігі. WFAs бауырдағы VLDL және триглицеридтердің синтезіне әсер етеді деп саналады. Сонымен қатар, олар триглицеридтерге едәуір әсер етеді және тәулігіне 3-6 г дозада ТГ деңгейі 25-50% төмендейді. Гемфиброзил сияқты, WFA, әсіресе аралас дислипидемиясы бар адамдарда, LDL мен жалпы холестеролды 10% -ға арттыра алады. HDL OZHK әсер етпейді. Артериялық гипертензиясы бар емделетін адамдардағы WFA систолалық қысымға оң әсері сипатталған.
T2DM көмегімен LDL мен жалпы холестериннің орташа жоғарылауы байқалды. T2DM-де OZHK әдетте төзімді гипертриглицеридемия жағдайында статин терапиясының көмекшісі және инсулинге төзімділікті төмендету үшін қолданылады.
Фармакокинетика OZHK қабылдаудан кейін тез сіңеді және денеде кеңінен таралған. Майлы қышқылдар СО2 мен суға метаболикалық тотығу кезінде жойылады.
Басқа препараттармен әрекеттесу. WFAs тромбоциттердің агрегациясын болдырмайтындықтан, антикоагулянттар, тромболитиктер және тромбоциттер ингибиторларын тағайындау кезінде ерекше сақ болу керек. Осы ықтимал әрекеттесудің клиникалық мәні белгісіз.
Препараттар, дозалар және емдеу режимдері. Капсула құрамындағы WFA әдеттегі дозасы күніне 4 г құрайды, ол күніне бір немесе екі рет қабылданады. Егер екі ай ішінде қажетті терапиялық әсерге қол жеткізілмесе, препараттан бас тартуға болады.
Жанама әсерлері мен қарсы көрсетілімдері. Көбінесе галитоз, дәмнің өзгеруі, асқазан-ішек ыңғайсыздығы, арқадағы ауырсыну, суық тию сияқты белгілер, инфекцияға бейімділіктің жоғарылауы және стенокардия ұстамаларының жоғарылауы WFA-мен емделу кезінде пайда болады. Бауыр анализдерінің деңгейінің жоғарылауы байқалды - ALT және ACT, оларды OZHK емдеу кезінде бақылау керек.
OZHK препараттары жүкті және бала емізетін әйелдерге, сондай-ақ 18 жасқа толмағандарға тағайындалмауы керек. WFA бауыр мен бүйрек функциясына әсер ететіні белгісіз.

Қант диабеті үшін липидті төмендететін дәрілік терапия тактикасы

LDL-C төмендету үшін:

жақсырақ статиндер
басқа препараттарға SCFA, эзетимибе, фенофибрат немесе ниацин жатады.

HDL-C жоғарылату үшін:

никотин қышқылы немесе фибраттар. Триглицеридтерді төмендету үшін:
фибраттар (фенофибрат, гемфиброзил), ниацин, жоғары дозаланған статиндер (LDL-C жоғарлаған емделушілер үшін).

Аралас гиперлипидемиямен:

бірінші таңдау: статиндердің жоғары дозалары,
екінші таңдау: статиндер фибраттармен үйлеседі,
үшінші таңдау: ниацинмен біріктірілген статиндер.

Липидтерді төмендететін терапияны тағайындаудың 5 себебі бар:

LDL-C азайтуды барынша жоғарылатыңыз,
холестерин-VLDL төмендетуді барынша жоғарылату,
дәрілердің жанама әсерлерін емделуге арналған әр дозаның төмен дозасын қолдану арқылы азайтыңыз;
гипертриглицеридемиясы бар және LDL-C жоғарылаған науқастарда SCFA қолдану мүмкіндігі,
гипертриглицеридемияны фибраттармен емдеу нәтижесінде пайда болған LDL-C жоғарылау деңгейін жою

Қарқынды бақылау мақсаттары - 2 типті қант диабетіндегі дислипидемияны емдеу

Төмен түсу деңгейі LDL - Негізгі мақсат және көбінесе олардың деңгейі глюкозаны интенсивті бақылау кезінде де жоғарылайды. ADA диабеттік және фармакологиялық терапияны диабетпен ауыратын науқастарда LDL нақты шегі бар емдеуді бастауды ұсынады.

Ұсыныстар NCEP (AT III) да жақын. Екі жағдайда да LDL мақсатты деңгейі Липопротеиндердің метаболизміне әсер ететін дәрілер

Өткізілген зерттеу липидтер мен липопротеидтерге жоғары тиімді әсер ететін жаңа статиндермен, сондықтан алдағы жылдары кең таңдау күтілуде.

Статиндер де пайдалы болуы мүмкін әсері және TG және HDL плазмасы деңгейінде. Осыған байланысты, оларды метаболикалық синдромда және 2 типті қант диабетінде қолдану ақталды, бұл кезде ТГ деңгейі жоғарылап, HDL деңгейі төмендейді. ТГ деңгейінің жоғарылауы және HDL деңгейінің төмендеуі жүрек-қан тамырлары қаупінің факторлары болып табылатынына сенімді дәлелдер осы көрсеткіштердің мақсатты деңгейіне жету қажеттілігін туындатады.

Сонымен қатар, қолдану мәселесі фибрлеу Бұрын пікірталас өткізілген дислипидемиясы бар 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастардағы жүрек-қан тамырлары қаупін азайту үшін көп орталықты клиникалық зерттеулердің нәтижелері бойынша оң шешім қабылданды. LDL сияқты интенсивті гликемиялық бақылау TG және / немесе HDL-ді жақсарта алады, бірақ олар өмір салты мен гипогликемиялық терапияның айтарлықтай өзгеруімен де мақсатты деңгейге сирек жетеді.

Мақсат туралы TG шамалары ADA және NCEP (ATP III) арасында кейбір сәйкессіздіктер бар. NCEP (ATP III) TG деңгейлерін былайша жіктейді:
Қалыпты 500 мг%

ADA Мен алғашқы екі санатпен және ТГ деңгейімен келісемін Липид / липопротеин деңгейін реттеуге арналған фармакологиялық препараттар

NCEP (APR III) VLDLP өнімдері - «бөлшектелген бөлшектер» - «қалдықтар» - атерогенді екенін көрсетеді. Клиникалық тәжірибеде VLDL қалдық липопротеидтердің деңгейімен бағаланады. Жоғары TG (> 200 мг%) бар адамдарда жалпы холестерин мен HDL (HDL емес) арасындағы айырмашылық терапияның екінші мақсаты болып табылады. 2 типті қант диабеті үшін бұл көрсеткіш 130 мг% -дан аз болуы керек.

2 типті қант диабетіндегі интенсивті липид / липопротеинді басқару тактикасы

1. 8 сағаттық оразадан кейін холестерин, TG, HDL, LDL деңгейін анықтауға арналған қан үлгілері бос асқазанға алынады.
2. Диета, салмақ жоғалту және дәрі-дәрмек аясында гликемиялық бақылауды ерлер үшін 45 мг% және әйелдер үшін 55 мг% деңгейінде HbAlc тұрақты деңгейіне жету үшін қажет.

4. Егер холестерин мен LDL-нің мақсатты мәндеріне қол жеткізілмесе, емдеу мақсатына жету үшін статин терапиясын тағайындау және тоқсан сайын олардың дозасын арттыру қажет.
5. Егер TG LDL фонында мақсаттық деңгейге жетпесе Қант диабеті бар ересек пациенттерде диеталық және фармакологиялық терапияны бастауға арналған липид спектрінің шекті мәні

Негізгі сәттер: 2 типті қант диабеті бар науқастардағы дислипидемияны қарқынды бақылау туралы рандомизацияланған зерттеулерден алынған мәліметтер

- Гликемиялық бақылау дислипидемиясы бар 2 типті қант диабеті бар пациенттерде липидтердің профилін жақсартады, бірақ сирек олардың деңгейін қалыпты жағдайға қайтарады.
- Бастапқы алдын-алу бойынша үш зерттеу көрсеткендей, 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастарда статин терапиясымен LDL деңгейінің 25-30% төмендеуі коронарлық аурулардың қаупін 34-37% төмендетеді.
- Екінші реттік алдын-алу бойынша жүргізілген екі зерттеу сонымен бірге 2 типті қант диабеті бар пациенттерде статинді терапия кезінде коронарлық-тамырлық құбылыстардың пайда болу қаупінің едәуір төмендегенін көрсетті.

- Үш перспективалық зерттеу, негізінен қайталама профилактика, 2 типті қант диабетімен ауыратын науқастарда ангиография кезінде коронарлық оқиғалардың немесе коронарлық артериоматоздың қаупін төмендететінін көрсетті. түрі.
- Липидтердің спектрін бақылау үшін 4-ші дәрілік заттар қолданылады: статиндер, өт қышқылдарының секвестраттары, никотин қышқылы, фибраттар.
- 2 типті қант диабетіндегі липидтерді / липопротеиндерді қарқынды бақылау тактикасы анықталған.
- Арнайы міндеттеме бағдарламаны сәтті жүзеге асырудың маңызды кілті болып табылады.

Мамандарға арналған ақпарат

Фармация -
Жарияланымдар -
Эндокринология -
2 типті қант диабетіндегі дислипидемияны түзету тәжірибесі

Бұл ақпарат денсаулық сақтау мамандарына арналған және оны басқа адамдар пайдалана алмайды, оның ішінде дәрігермен кеңесу және осы препараттарды қолдану туралы шешім қабылдау үшін қолдануға болмайды!