Қант диабеті insipidus: белгілері, емі, себептері, белгілері

Қант диабеті insipidus - бұл ауыр полиуриямен сипатталатын ауру, бүйректің зәрді шоғырлану қабілетсіздігімен немесе ADH жеткіліксіздігінен туындайды.

ADH секрециясының немесе әрекетінің төмендеуі сұйықтықтың жоғарылауымен (ND) жүреді, бұл аурудың негізгі көріністерінің себебі болып табылады.

Қант диабеті insipidus (ND) - бұл сұйылтылған және гипотониялық зәрдің көп мөлшері жоғалатын патологиялық жағдай.

Қант диабеті инсипидусының себептері

Ересектер арасында бірінші орынды бас миы жарақаттары мен нейрохирургиялық араласулар алады, ал балалық шақта CNS ісіктері басым (краниофарингома, герминома, глиома, гипофиз аденома). Басқа себептер қатерлі ісіктердің метастаздары, тамырлы зақымданулар (инфаркт, қан кету, аневризмалар), инфильтративті зақымданулар (гистиоцитоз, туберкулез, саркоидоз), жұқпалы аурулар (токсоплазмоз, цитомегаловирус инфекциясы, менингит, энцефалит) болуы мүмкін. Лимфоцитарлық инфундибулохипофизит түріндегі нейрогипофиздің аутоиммунды зақымдануы сирек кездеседі.

Пациенттердің 5% -ында аутосомды доминантты мұрагері бар нейрогендік қант диабеті инсипидінің отбасылық түрі бар. Бұл ауру 20-шы хромосомада орналасқан вазопрессин прекурсорлы геннің, препропрессофизиннің мутациясынан туындаған.

Орталық диабеттік инсипидус бұрын DIDMOAD синдромының немесе вольфрам синдромының маңызды құрамдас бөлігі болып саналды. Қазіргі деректер бойынша, бұл өте сирек кездесетін генетикалық ауру, нейрондар мен ұйқы безінің эндоплазмалық торында кальций иондарын тасымалдауға қатысатын трансмембраналық ақуызды вольфраминді кодтайтын 4-ші хромосомадағы WFS1 генінің мутациясының нәтижесінде пайда болады. Негізгі белгілері инсулинге тәуелді қант диабеті және көру қабілетінің біртіндеп төмендеуі. Орталық жүйке жүйесінің зақымдалуы, соның ішінде қант диабеті инсипидусы барлық науқастарда емес, кешірек дамиды (20-30 жас).

Гипоталамус-гипофиз аймағының қант диабеті инсипидусының дамуымен жеңілісі кейде сирек кездесетін генетикалық аурулармен, мысалы Лоуренс-Мун-Барде-Монш синдромымен (қысқа бойлылық, семіздік, ақыл-ойдың дамымауы, торлы пигменттің бұзылуы, поледактилия, гипогонадизм және урогенитальды ауытқулар) байқалады. Hesxl транскрипция коэффициенті.

Гестагендік қант диабеті жүктілік кезінде көрінеді. Бұл жағдайда плацента окситоцинді жоюға арналған, сонымен қатар вазопрессинді бұзатын цистеин аминопептидаз ферментін өндіріп, ADH-нің бөлінуін арттырады.

Нефрогендік қант диабеті оның кеңейтілген түрінде гипоталамикалық-гипофизге қарағанда әлдеқайда аз кездеседі. Туа біткен нефрогендік қант диабеті инсипидус - бұл ADH-ге сезімталдықтан туындаған сирек генетикалық ауру. Вазопрессин 2 типті рецепторлық геннің мутациясымен туындаған X байланысы бар рецессивті формасы оқшауланған, ал аквапорин-2 генінің аутосомды-рецессивті және автосомалық доминантты мутациясы (жиналатын түтік эпителий жасушаларының апикальды мембранасының трансмембраналық су арнасы) одан да сирек кездеседі.

Алынған нефрогендік қант диабеті инсипидус туа біткеннен гөрі жиі көрінеді, бірақ айқын клиникалық көрініспен және бұзылулардың қайтымдылығымен сипатталады. Оның себебі басқаларға қарағанда жиі кездесетін литий препараттары, олар вазопрессин рецепторларынан жасушаішілік сигнал беруді бұзуы мүмкін. Гентамицин, метациклин, изофосфамид, колхицин, винбластин толазамид, фенитоин, норепинефрин (норепинефрин), цикл және осмотикалық диуретиктер ұзақ және жаппай қолданумен ұқсас әсер етеді. Нефрогендік қант диабеті элементтерін электролиттің бұзылуында (гипокалиемия, гиперкальциемия), бүйрек ауруларында (пиелонефрит, тубуло-интерстициалды нефрит, поликистоз, постобструктивті уропатия), амилоидоз, миелома, орақ жасушалы анемия және саркоидозда байқауға болады.

Қант диабеті инсипидінің патогенезі

Вазопрессин секрециясы бастапқы гипоталамустың осморецепторларымен реттеледі, олар түпнұсқаның 1% -дан аз ауытқуларға жауап береді. Табиғи сұйықтықтың жоғалуы (зәр шығару және терлеу, тыныс алу) қан плазмасындағы осмолалияның біртіндеп артуына әкеледі. 282–285 мм / кг-ға дейін артуымен вазопрессин секрециясы арта бастайды. Сұйықтықты шамадан тыс қабылдау және плазмалық осмололияның төмендеуі, керісінше, ADH секрециясын тежейді, бұл судың реабсорбциясының күрт төмендеуіне және несеп шығарудың жоғарылауына әкеледі.

Орталық (нейрогипофиздік) қант диабеті

Орталық ND-де гипотониялық полиурия ADH секрециясының абсолютті немесе салыстырмалы жетіспеушілігінің салдарынан, секрецияның адекватты қозғалуына және ADH-ге қалыпты бүйрек реакциясына қарамастан байқалады. Орталық НД кіші түрлерге бөлінеді.

СДГ жетіспеушілік дәрежесіне байланысты:

• толық орталық ND ADH синтездеуге немесе шығаруға толық қабілетсіздігімен сипатталады,
• толық емес орталық ND жеткіліксіз синтез немесе ADH секрециясымен сипатталады.

Тұқымқуалаушылыққа байланысты:

• отбасылық орталық ND - әртүрлі ағымдық үлгілері бар аутосомдық доминантты типтегі сирек кездесетін патология және балалық шақта дамиды, көптеген генетикалық ақаулар нейрофизин молекуласының құрылымын өзгертумен байланысты, мүмкін проормонның жасуша ішілік тасымалын бұзады,
• сатып алынған орталық НД бірқатар себептерге байланысты пайда болады.

Орталық диабеттің инсипидусының себептері

Бастапқы ND (алынбаған)

Екінші дәрежелі НД (сатып алынған)

Нефрогендік қант диабеті

Ол ADH-нің жеткілікті деңгейіне қарамастан, тұрақты гипотониялық полиуриямен сипатталады және экзогенді ADH-ны енгізу несеп шығарылған несептің көлеміне де, оның осмолярлығына да әсер етпейді. Нефрогендік ND кіші түрлерге бөлінеді.

СДГ жетіспеушілік дәрежесіне байланысты.

• Толық нефрогендік ND вазопрессинге фармакологиялық дозада да жауап бере алмайтындығымен сипатталады.
• Толық емес нефрогенді ND вазопрессин препараттарының фармакологиялық дозаларына жауап беру қабілетімен сипатталады.

Тұқым қуалаушылыққа байланысты.

• Тұқым қуалайтын нефрогендік ND екі түрлі аймақтағы мутацияларға байланысты пайда болады. 90% жағдайда мутация V вазопрессинінің дисфункциясын тудырады₂бүйрек түтігінің рецепторы. Мұрагерлік әдіс Х-байланысы бар, рецессивті, әйел гетерозиготалы мутация тасымалдаушысында судың метаболизмінің жеңіл белгілері болуы мүмкін, олар ноотурия, нотидипсия және зәрдің субнормальды ерекше ауырлық дәрежесімен болады. Тұқым қуалайтын НД бар отбасылардың 10% -ында q13 аймағында 12 хромосомасында орналасқан аквапорин-2 генінде мутация анықталады. Бұл мутациямен мұрагерлік аутосомды-рецессивті немесе доминантты болуы мүмкін.
• Алынған ND көбінесе гиперкалиемия немесе гиперкальемияға байланысты болады. Екі жағдайда да бүйректегі аквапорин-2 белсенділігі басылады. Литий ұқсас әсер етеді. Жедел бүйрек жетіспеушілігі және зәр шығару жолдарының обструкциясы нефрогендік ND дамуымен қиындауы мүмкін.

Нефрогендік НД алу себептері

Бастапқы полидипсия

Бастапқы полидипсия кезінде сұйықтықты қабылдау көбейеді, оны сұйықтықты «теріс пайдалану» деп атауға болады, ол екінші кезекте полиуриямен және қанның осмолиталдылығының төмендеуімен бірге жүреді. Бастапқы полидипсия екі түрге бөлінеді.

• Дипсогенді НД, онда ADH секрециясын ынталандырудың осмотикалық шегі қалыпты деңгейде ұсталады, ал шөлдеу белсенділігінің ерекше төмен осмотикалық шегі дамиды. Бұл бұзушылық тұрақты гипотоникалық полидипсияға әкеледі, өйткені сарысудағы осмолярлығы ADH секрециясын ынталандыру шегі астында сақталады.
• Психогендік полидипсия, онда суды пароксизмальды түрде жоғарылату пайда болады, бұл психологиялық факторларды немесе психикалық ауруларды қоздырады. Дипсогендік НД-дан айырмашылығы, мұндай жағдайларда шөлді ынталандыру үшін осмотикалық шекте төмендеу болмайды.

Қант диабеті инсипидінің белгілері мен белгілері

Жоғарыда айтылғандай, қант диабеті инсипидусының негізгі белгілері - шөлдеу, полиурия және полидипсия (күннің уақытына қарамастан). Пациенттер жиі суық су немесе салқындатылған сусын ішуді жөн көреді. Түнгі шөлдеу және полиурия ұйқыны бұзады, ал ақыл-ой қабілеті мен ақыл-ой белсенділігі төмендейді. Сұйықтықтың көп мөлшерін үнемі қолдану біртіндеп асқазанның бұзылуына және оның бездерінің секрециясының төмендеуіне, асқазан-ішек қозғалысының бұзылуына әкеледі.

Алынған қант диабеті инсипидусының жасы кез-келген болуы мүмкін, ал оның туа біткен түрінде белгілі бір заңдылықтар болады.

Қант диабеті инсипидусының диагностикасы

Полиурияның себебін анықтау көбінесе белгілі бір қиындықтар туғызбайды, бірақ кейде бұл қиын мәселе. Осылайша, полиуриямен ауыратын науқаста диабеттің анықталуы оның себебін анық көрсетеді. Науқаста психикалық аурудың болуы гипотониялық полиуриямен біріншілік (психогендік) полидипсияны болжайды. Екінші жағынан, плазманың осмолярлығы мен қан сарысуының жоғарылауы аясында гипотониялық полиурия бастапқы полипипсия диагнозын жоққа шығарады. Гипоталамус-гипофиз аймағында операциядан немесе жарақаттан кейін полиурия пайда болған кезде орталық НД диагнозы анық көрінеді. Айқын емес жағдайларда арнайы сынақтар қажет.

Гипоталамус-гипофиз аймағындағы операциядан немесе оның зақымдануынан кейін су теңгерімінің бұзылуы әдетте үш фазада болады.

• Өтпелі ND-нің бірінші кезеңі аксональды соққымен және жүйке жасушаларының әсер ету потенциалын қалыптастыра алмауымен байланысты. Ол жарақаттан кейінгі алғашқы 24 сағат ішінде көрінеді және бірнеше күн ішінде шешіледі.
• Екінші кезең ADH гиперсекреция синдромымен көрінеді, жарақаттан кейін 5-7 күн өткенде пайда болады және жарақаттанудың (трофикалық бұзылу, қан кету) бұзылған ADH синтездейтін жүйке жасушаларынан ADH шығарылуымен байланысты.
• Үшінші кезең - орталық ND-нің дамуы, онда ADH шығаратын жасушалардың 90% -дан астамы жарақаттанумен жойылады.

Әрине, сипатталған үш фазалық динамика барлық пациенттерде байқалмайды - кейбір науқастарда тек бірінші фаза дамуы мүмкін, ал басқаларында - бірінші және екінші, ал кейбір науқастарда ми жарақаты орталық НД-мен аяқталады.

Орталық ND диагнозының принципі ND-нің барлық мүмкін себептерін болдырмауға дейін азаяды. Атап айтқанда, вазопрессинмен бірге қабылданған зәр көлемінің төмендеуі орталық НД диагнозын растамайды, өйткені мұндай реакция бастапқы полиппсияда, ми операциясынан кейін пациенттерде және судың оң балансы бар пациенттерде пайда болса, екінші жағдайда, судың сақталуы тіпті мүмкін. су ішу. Орталық НД үшін нақты диагностикалық комбинация - бұл қанның қалыпты немесе сәл көтерілген осмолярлығына қарсы гипотониялық полиурияның және қандағы ADH деңгейінің төмен деңгейі. Қанның осмолярлығы ешқашан жоғарыламаған бастапқы полипипсиядан айырмашылығы, кейде тіпті төмендейді.

Суды шектеу сынағы

Суды шектейтін сынақ кезінде ағзаның сусыздануын тудыратын және тек СГГ максималды ынталандыру үшін жеткілікті күшті ынталандыру үшін суды ғана емес, сонымен бірге кез-келген басқа сұйықтықтарды да тұтыну алынып тасталады. Сұйықтықты қабылдауды шектеу ұзақтығы ағзадағы сұйықтықтың жоғалу жылдамдығына байланысты және әдетте тест 4-тен 18 сағатқа дейін созылады.Сынақты су көзі жоқ бөлмеде өткізген жөн. Тестті бастамас бұрын пациент зәр шығару керек, содан кейін оны өлшеу керек. Осы сәттен бастап пациенттің дене салмағының әр сағаты бақыланады, шығарылған несептің көлемі жазылады және зәрдің толқындары сағат сайын анықталады. Тест келесі жағдайларда тоқтатылады:

• салмақ жоғалту 3% жетті,
• науқас жүрек-тамыр жүйесінің жұмысында тұрақсыздық белгілерін көрсетті,
• зәрдің осмолярлығы тұрақтанды (үш рет зәр бөлігіндегі осмолярлықтың өзгерісі 30 мОсм / кг аспайды),
• гипернатремия дамыған (145 ммоль / л-ден астам).

Осмолярлық тұрақтанғаннан кейін немесе пациент дене салмағының 2% -дан астамын жоғалтқаннан кейін келесі қан анализі жасалады:

• натрий мөлшері
• осмолярлық
• вазопрессин концентрациясы.

Осыдан кейін науқасқа аргинин-васопрессинер (5 бірлік) немесе десмопрессин (1 мг) тері астына енгізіледі, зәрдің осмолярлығы және оның мөлшері инъекциядан кейін 30, 60 және 120 минуттан кейін зерттеледі. Аргинин-васопрессинар қабылдаған кездегі реакцияны бағалау үшін ең жоғары осмолярлық мәні (шыңы) қолданылады. Емтиханның толықтығы үшін тесттің басында плазманың осмолярлығын зерттеу керек, содан кейін - аргинин-васопрессин немесе десмопрессин енгізілгенге дейін және препаратты қабылдағаннан кейін.

Ауыр полиуриямен ауыратын науқастарда (тәулігіне 10 л-ден астам) тестті таңертең аш қарынға бастаған дұрыс, және ол медициналық қызметкерлердің пациенттің жағдайын мұқият бақылауында өткізіледі. Егер полиурия қалыпты болса, онда тестті 22 сағаттан бастауға болады, өйткені сұйықтықты 12-18 сағатқа шектеу қажет болуы мүмкін.

Сынақ алдында, мүмкін болса, ADH синтезі мен секрециясына әсер ететін препараттарды қабылдауды тоқтату керек. Кофеинделген сусындар, алкоголь мен темекі шегу сынақтан кемінде 24 сағат бұрын тоқтатылады. Тексеру кезінде пациентті мұқият бақылау қажет, әсіресе қалыпты осмолярлық аясында (мысалы, жүрек айнуы, артериялық гипотензия немесе вазовагальды реакциялар) вазопрессин секрециясын ынталандыратын белгілердің көрінісі.

Салауатты. Сау адамдарда суды шектеу ADH секрециясын жоғарылатады және зәрдің максималды концентрациясын тудырады. Нәтижесінде қосымша ADH немесе оның аналогтары енгізілген, қазірдің өзінде шоғырланған несепте 10% -дан астам осмолярлылықтың жоғарылауына әкелмейді.

Бастапқы полидипсия. Егер зәрдің осмолярлығы қанның осмолярлылығынан жоғары деңгейге көтерілмесе, бастапқы полиптизия, егер емтихан кезінде пациент жасырған сұйықтықтың алынуы мүлдем алынып тасталмаса, алынып тасталады. Бұл жағдайда судың шектелу сынағы кезінде қанның осмолярлығы да, зәрдің де осмолярлығы да көтерілмейді.Сынақ режимінің сақталмауының тағы бір көрсеткіші - дене салмағының динамикасы мен ағзаның сұйықтық көлемінің жоғалуы арасындағы сәйкессіздік - пациенттің дене салмағына қатысты су массасының жоғалу пайызы тест кезінде дене салмағының жоғалуына пайыздық мөлшерден көп немесе аз болуы керек.

Толық ND. Орталық және нефрогендік ND-де, толық ND болған жағдайда, судың шектелуімен сынақтың соңында зәрдің осмолярлығы плазмалық осмолярлылықтан аспайды. Аргинин-васопрессин немесе десмопрессинді қабылдауға реакцияға сәйкес ND-нің осы екі формасын ажыратуға болады. Нефрогендік ND-мен аргинин-вазопрессин немесе десмопрессинді қабылдағаннан кейін осмолярлықтың шамалы жоғарылауы мүмкін, бірақ дегидратация кезеңінің соңында 10% -дан аспайды. Орталық НД көмегімен аргинин-вазопрессинді енгізу несептің осмолярлығын 50% -дан астам арттырады.

Толық емес ND. Толық емес ND бар науқастарда, орталық және нефрогендік ND жағдайында да, судың шектелуімен зәрдің осмолярлығы сынақтың соңында қанның осмолярлылығынан асып кетуі мүмкін. Сонымен бірге орталық ND-де плазмадағы ADH деңгейі осмолярлылық деңгейімен салыстырғанда күткеннен төмен болады, ал нефрогенді ND-мен олар бір-біріне жеткілікті.

Натрий хлоридінің гипертониясы

Бұл әдіс толық емес ND-ны бастапқы полипипсиядан ажыратуға мүмкіндік береді.

Әдіс және түсіндіру

Осы арандатушылық сынақ кезінде натрий хлоридінің 3% ерітіндісі тамырға минутына 0,1 мл / кг жылдамдықпен 1-2 сағат ішінде енгізіледі, содан кейін ADH құрамы осмолярлық пен плазмалық натрий деңгейі> 295 мОсм / л және 145 мЕк-ге жетпегенде анықталады. / л, сәйкесінше.

Нефрогендік ND немесе бастапқы полидипсиямен ауыратын науқастарда осмолярлылықтың жоғарылауына жауап ретінде ADH сарысуының жоғарылауы қалыпты болады, ал орталық ND бар науқастарда ADH секрециясының субормальды жоғарылауы тіркеледі немесе мүлдем жоқ.

Сынақ емі

Бұл әдіс толық емес орталық ND-ны нефрогенді ND-ден ажыратуға мүмкіндік береді.

Әдіс және түсіндіру

2-3 тәулікке десмопрессинмен емдеуді тағайындаңыз. Бұл емдеу орталық ND көріністерін жояды немесе азайтады және нефрогендік ND ағымына әсер етпейді. Бастапқы полидипсияда сынақ емін тағайындау суды тұтынуға әсер етпейді, дегенмен кейде орталық НД-мен науқас судың көбірек мөлшерін тұтынуды жалғастыра беруі мүмкін.
Ең алдымен, пациенттің полиуриямен ауырғанына көз жеткізу керек.

Науқас сұйықтықты қабылдаудан бас тартады, дене салмағы бастапқы 5% -дан төмендегенге дейін немесе шөлдеу шыдамайтын болады. Бұл үшін көп жағдайда 8-12 сағат жеткілікті.Дені сау адамдарда мұндай жағдайларда зәрдің мөлшері мен концентрациясы мен салыстырмалы тығыздығы біртіндеп төмендейді, ал диабетпен ауыратын науқастарда шығарылған несеп мөлшері айтарлықтай өзгермейді, ал оның осмолдығы 300 моздан аспайды / л Зәрдің осмололитінің 750 мкм / л дейін жоғарылауы нейрогендік қант диабеті инсипидусын көрсетеді.

Нефрогендік қант диабетін анықтаған кезде инсипид бүйректің жағдайын жан-жақты тексеруді, электролит бұзылыстарын болдырмауды қажет етеді.

Отбасы тарихын мұқият жинау, науқастың туыстарын қарау бізге қант диабеті инсипидусының туа біткен түрлерін анықтауға және ажыратуға мүмкіндік береді.

Қант диабеті инсипидусын емдеу

Суды жеткілікті мөлшерде қабылдау

Жеңіл ND көріністері бар (тәуліктік диурез 4 л аспайды) және сақталған шөлдеу механизмі бар пациенттерге дәрілік терапияны тағайындаудың қажеті жоқ, сұйықтықты қабылдауды шектемеу жеткілікті.

Орталық Н.Д. Вазопрессин - десмопрессин аналогын тағайындаңыз.

Негізінен V жұмыс істейді₂- бүйректегі рецепторлар және V рецепторларына аз әсер етеді₁ тамырлардағы вазопрессин. Нәтижесінде препарат төмендеген гипертензиялық әсерге ие және антидиуретикалық әсер күшейтіледі. Сонымен қатар, оның жартылай шығарылу мерзімі ұлғайды.

Препарат күніне екі рет тең дозада тағайындалуы мүмкін, ал әр түрлі пациенттерде тиімді доза өте кең ауқымда болады:

• ауызша дозасы тәулігіне 100-1000 мкг,
• интраназальды доза тәулігіне 10-40 мкг,
• тері астына / көктамыр ішіне / көктамыр ішіне дозасы күніне 0,1 ден 2 мкг дейін.

Нефрогендік ND

• Аурудың негізгі себебі жойылады (метаболикалық немесе есірткі).
• Десмопрессиннің жоғары дозалары кейде тиімді (мысалы, бұлшықет ішіне 5 мкг дейін).
• Сұйықтықтың жеткілікті мөлшерін тұтыну.
• Тиазидті диуретиктер мен простагландин ингибиторлары, мысалы, индометацин тиімді болуы мүмкін.

Психогендік полидипсияны емдеу қиын және психиатрдың емделуін талап етеді.

Егер орталық диабеттік инсипидус гипоталамус-гипофиз аймағында ықтимал қайтымды өзгерістердің аясында дамып жатса, этиотропты емдеуге тырысу керек (хирургиялық емдеу немесе сәулелердің және ісіктердің химиялық терапиясы, саркоидозға, қабынуға қарсы терапия және т.б.).

Нефрогендік қант диабеті үшін бірдей тиімді емдеу әлі әзірленбеген. Мүмкіндігінше, алынған аурудың себебін жою керек (мысалы, литий препараттарының дозасын азайту). Науқастарға сұйықтықтың жеткілікті өтемі, тұзды шектеу көрсетілген.

Қант диабеті инсипидусына болжам

Нейрохирургиялық операциялар мен мидың жарақаттарынан кейінгі диабеттің инсипидусы жиі өтпелі болып табылады, аурудың идиопатиялық формаларының стихиялық ремиссиялары сипатталған.

Алынған нейрогендік қант диабеті бар пациенттердің болжамы, әдетте, гипоталамустың немесе нейрогипофиздің зақымдануына және қатар жүретін аденогипофиз жеткіліксіздігіне әкелетін негізгі аурумен анықталады.